急救医学分册一急性左心衰竭.docVIP

第四节 急性左心衰竭 【 病史采集 】 1. 发病急骤，感严重呼吸困难，端坐呼吸，频繁咳嗽，咯白色或粉红色泡沫痰，烦躁不安，面色灰白，大汗淋漓，心悸乏力。 2. 有如下心脏损害病史： （1）急性弥漫性心肌损害； （2）急性机械性梗塞； （3）急性容量负荷过重； （4）急性心室舒张受限； （5）严重的心律失常。 【 体格检查 】 病人口唇青紫，末梢发绀，双肺布满湿罗音及哮鸣音，心率增快，心尖部可听到奔马律及不同心脏病的相应体征，严重者可致心源性休克。 【 实验室检查 】 1. X线可见肺门有蝴蝶状阴影并向周围扩大，心尖搏动减弱。 2. 心电图示各种心律失常。 【 诊 断 】 1. 有心衰肺水肿的临床表现及心脏病史。 2. 双肺布满湿罗音，哮鸣音，心尖可听到奔马律。 3. X线检查示肺门增大，心界增大。 【 鉴别诊断 】 应与支气管哮喘、肺源性肺水肿鉴别。 【 治疗原则 】 1. 体位:患者取坐位或半卧位，两腿下垂，必要时可轮流结扎四肢。 2. 给氧:高流量(6～8L/MIN)给氧，湿化瓶中加入70%酒精。 3. 镇静:皮下或肌注吗啡5～10mg或杜冷丁50～100mg。 4. 强心药:如近二周内未用过洋地黄制剂，可给予速效洋地黄制剂。西地兰首剂为0.4mg加入50%葡萄糖20ml中缓慢静注，必要时2～4小时再给0.2～0.4mg。 5. 利尿:可用速尿20～40mg静脉推注。 6. 血管扩张剂:舌下含服硝酸甘油0.3mg，亦可静滴硝酸甘油，滴注时注意观察血压变化。 7. 氨茶碱:氨茶碱0.25g加在50%葡萄糖40ml中缓慢静注。 8. 静脉注射地塞米松10～20mg。 （ 黄志军 王水云 ） 第五节 高血压急症 【 病史采集 】 1. 原有高血压病或继发性高血压病史； 2. 交感神经兴奋及颅内压增高表现：剧烈头痛、呕吐、 心悸、视物不清、意识障碍、少尿； 3. 诱因: 焦虑、过度疲劳、内分泌失调、突然停用可乐宁。 【 物理检查 】 1. 全身检查： 体温、脉搏、呼吸、血压、神志、肢体运动。全身系统检查。 2. 专科检查: 血压：在原有血压的基础上，血压突然急剧升高，舒张压可达17.3kPa(130mmHg)以上； 眼底：视网膜出血，渗出，视乳头水肿； 神经系统检查：神志，感觉，运动功能障碍，出现病理反射； 心脏体征：心界，心率，心律，心音，杂音。 【 辅助检查 】 1. 实验室检查：血、小便、大便常规、肝肾功能、电解质、血糖、血气分析。 2. 器械检查： 头颅CT(视病情而定)； 胸部X线摄片(下位+侧位吞钡，病情稳定后）； 心电图。 【 诊 断 】 1. 高血压危象： 以收缩压升高为主，＞26.7kPa(200mmHg)33.3kPa(250mmHg)； 出现头痛、烦躁、心悸、多汗、手足发抖、恶心、面色苍白或潮红、视力模糊、黑朦、短暂失明、一过性偏瘫、失语、感觉障碍等； 生化检测示血中游离肾上腺素和（或）去甲肾上腺素增高，血糖升高。 2. 高血压脑病； 血压以舒张压升高为主，＞16.0kPa(120mmHg) 出现脑水肿，颅内压增高的表现，临床表现有严重头痛，频繁呕吐和神志改变，轻者仅有烦躁，意识模糊，严重者可发生抽搐、癫痫样发作、昏迷、暂时性偏瘫、失语等； 脑脊液压力增高，蛋白含量增高，头部CT显示脑水肿改变。 3. 恶性高血压： （1）起病较缓慢，病情进展急，舒张压持续显著增高， ＞17.3kPa(130mmHg)； （2）常见严重心脑肾损害和眼底出血渗出和乳头水肿； （3）持续性蛋白尿，血尿，低血钾，血肾素活性增加。 【 鉴别诊断 】 1. 脑血管意外； 2. 急进型肾炎。 【 治疗原则 】 1. 迅速降压： 药物：硝普钠20～200ug/min 静脉滴注，逐渐加量，根据血压调整。还可以用硝酸甘油、酚妥拉明(由嗜铬细胞瘤所致者首选)、佩尔地平； 降压要求指标：收缩压降至21.3～22.6kPa(160～170mmHg)13.3～14.7 kPa(100～110mmHg)或稍低即可。 2. 控制抽搐； 3. 降低颅内压； 4. 治疗心脑肾并发症。 （ 黄志军 王水云 ） 第六节 休 克 感染性休克 【 病史采集 】 有无感染性疾病病史，如胆道感染、绞