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河北省科技条件建设项目 申 请 书 　 项 目 投 向 ：其他项目 项 目 名 称 ： 申 请 单 位 ： 协 作 单 位 ： 项目 负责人 ： 申报预算年度： 年 起 止 年 月 ： 归口管理部门： 填 报 日 期 ： 河北省科学技术厅制  一、基本信息表 项目名称 项目领域 起止时间 申 请 单 位 概 况 地址 邮编 组织机构代码(或工商注册号) 法人代表 电话 开户名称 开户银行 帐号 性质 规模 协作单位 项 目 负 责 人 姓名 性别 民族 职称 学位 办公电话 手机 传真 E-mail 地址 邮编 项 目 概 述 预 期 目 标 关 键 词 经费预算 （万元） 总经费 专项经费 自筹经费  二、立项背景与意义  三、主要建设内容与实施方案  四、现有工作基础和条件  五、预期目标（技术指标、经济指标、技术创新能力及社会效益）  六、进度安排  七、承担单位与协作单位职责、任务分工、资金分配情况  八、参加人员及分工 序号 姓名 年 龄 证件号码 职称 学历 学位 现从事专业 为本项目工作时间（月/年） 单位名称 分工  九、 经费预算和使用 金额单位：万元（保留两位小数） 序号 预算科目名称 合计 专项经费 自筹经费 1 一、经费来源 2 1、申请从专项经费获得的资助 / 3 2、自筹经费来源 / 4 （1）其他财政拨款 / 5 （2）单位自有货币资金 / 6 （3）其他资金 / 7 二、经费支出 8 1、设备费 9 （1）购置设备费 10 （2）试制设备费 11 （3）设备改造与租赁费 12 2、材料费 13 3、测试化验加工费 14 4、燃料动力费 15 5、差旅费 16 6、会议费 17 7、国际合作与交流费 18 8、出版/文献/信息传播/知识产权事务费 19 9、劳务费 20 10、专家咨询费 21 11、管理费 22 12、 213、 拨付进度申请 第1年 第2年 第3年 金额 比例（％） 十、申请单位意见 我单位根据“河北省科学技术研究与发展计划暂行管理办法”、“河北省省级财政科技经费管理暂行办法”等有关规定及省科技基础条件平台建设项目申报要求，对项目申请书进行了认真审查，保证项目申报人资格、研究条件及项目申请书各项内容真实可靠。 负责人签字： （单位盖章） 年 月 日 十一、归口管理部门推荐意见 经审查，同意推荐。 负责人签字： （计划专用章） 年 月 日 . . . . . .