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麻醉与临床 昆明市第一人民医院 马国良 近代麻醉学已经历了150余年发展的历史，特别是近30年的发展，麻醉学在自身的发展中已形成了有自己的理论与技术体系。当前社会不是一场技术革命，也不是一场软件改革，而是一场观念改变。 一、本内容涵盖： 麻醉前准备，包括各系统器官功能的评估围麻醉期的监护及生理意义麻醉中常用器械及器材常见各专科麻醉方法及术中管理疑难危重病人及特殊病人的麻醉重症监护治疗及管理疼痛治疗 二、麻醉科改为临床科室 1、教育部1984年，卫生部1989年12号文件均已把麻醉科改为临床医学二级学科。2、理由麻醉科工作领域，由手术室扩大到门诊与病房业务范围，由临床麻醉扩大到急救，心肺脑复苏，疼痛的研究与治疗临床麻醉工作重点逐步转向人体生理功能的临床监测、调节、控制及麻醉合并症的治疗等。3、二级学科的内涵有自己的理论与技术体系，并为其他学科不能代替医院麻醉科必须有与二级学科内涵相应的工作领域。 三、美国百年ASA一个世纪的进步病人安全 药理学发展液体治疗气道管理（喉罩、流程图）呼吸机、各种泵监测仪器（SpO2、PetCO2）结案后数据库指南标准围术期管理资格论证麻醉学研究 四、临床麻醉发展 1、无麻醉手术2、局麻（局麻、叫麻、按麻）3、无痛、肌松4、理想的麻醉 ⑴无应激反应⑵无不良的神经反射⑶无忧无虑⑷无痛⑸肌松⑹无记忆下接受手术并顺利康复 5、全麻管理目标BIS：50或AEPI＜20 术中术后无记忆HRVI：30-40 交感抑制适度HR：50-80bpm 心肌负荷适度、氧供平衡ST分析：＜±0.2mvBP：90-113/60-83mmHg，并有＞30mmHg脉压Pleth（容积脉搏图波形）：波形宽大，振幅高，无随机械呼吸周期出现波动。尿量：＞100ml/h 6、联合麻醉硬膜外－腰麻硬膜外－全麻腰麻－全麻颈丛－全麻全麻－局麻 7、气道困难的处理喉罩食道气管联合导管咽罩支纤镜 8、麻醉与艺术病人舒适麻醉者得心应手手术者无后顾之忧观者赏心悦目 9、临床麻醉观念碰撞麻醉前需要术前准备吗？术前用药是必要吗？应何时给？由谁给？是麻醉前预扩容？还是急性血液稀释。抑或麻醉诱导期急性高容量填充全麻气管插管时，使用去极化肌松剂，还是非去极化肌松剂对预计气管插管困难者，是选择清醒插管还是快速诱导气管插管 10、围术期扩容治疗与血液保护 11、特殊病人静脉穿刺肥胖病人水肿病人空虚静脉管壁硬化脆性静脉细小花纹静脉老年人静脉静脉穿刺穿破血管的补救防止静脉穿刺疼痛的方法颈外静脉穿刺置管 五、MAC技术与病人舒适 1、无痛苦胃镜2、无痛肠镜3、无痛人工流产4、介入治疗5、无痛苦支气管造影6、门诊小手术 六、复苏 1、心跳骤停的预防⑴心跳骤停前几小时病人可能有先兆症状低血压、心动过缓、胸痛、呼吸困难、发热、烦躁或意识丧失低氧、低血容量、败血症均可导致心跳骤停 ⑵术后病人高危因素致心肌缺血心跳骤停术后2小时麻醉消失，疼痛、体液失衡、低温次日清晨6-7时，交感兴奋最高，血粘度高术前有冠心病、围术期高血压、低血压、低氧血症或心动过速，在术后12小时内和术后三天，是心肌缺血的两个高峰，且多无症状性心肌缺血。 2、气管插管呼吸治疗指征⑴呼吸困难：病人痛苦，呼吸急促或呼吸困难或呼吸费力，并表现三凹征。⑵神志改变：神志淡漠，甚至昏迷⑶气道不通畅⑷气道分泌物多，避免肺泡萎陷或肺不张⑸低氧血症：PaO2＜50mmHg、PaCO2＞55mmHg⑹ARDS时需提高氧浓度和呼气末正压通气⑺心跳呼吸骤停时 3、提高气管插管成功的方法⑴避免插管时因缺氧迷走反射而心跳呼吸骤停，先面罩供氧辅助呼吸，同时静注阿托品0.3mg，表麻后再插管。⑵深昏迷、咽反射不敏感者，供氧后直接插管 ⑶遇有牙关紧闭病人，供氧后静注小剂量咪唑安定和琥珀胆碱后插管⑷浅昏迷，躁动明显者，先用2-2.5％SP2-3mg/kg或咪唑安定0.1-0.15mg/kg＋芬太尼2μg/kg静注止动，再给氧，监测诱导插管。⑸选用细导管，男7-7.5＃，女6-6.5＃⑹要求从置喉镜到插管30s完成⑺遇有插管困难可选用喉罩或食道气管联合导管 七、疼痛治疗 1、术后镇痛⑴解除对术后镇痛的误区 术后镇痛会影响伤口愈合术后镇痛可抑制应激反应，降低体内儿茶酚胺，改善伤口血供和氧分压。 术后镇痛会导致肠胀气和运动延迟原因很多，阿片类药物不是唯一原因，硬膜外镇痛可抑制交感神经，促进胃肠蠕动。 疼痛原因不明，镇痛可掩盖病理性症状与体征有人对照观察急腹症病人，早期给阿片类药