Ⅰ、Ⅱ类抗心律失常药物的重新评价和选用.docVIP

Ⅰ、Ⅱ类抗心律失常药物的重新评价和选用 作者：张文博 张贞美 刘晓红 孙慧丽 王凤君 【关键词】 心律失常；抗心律失常药；评价 　　【关键词】 心律失常；抗心律失常药；评价 　　近年来由于射频消融术和植入型自动复律除颤器（ICD）广泛用于临床，抗心律失常药物在心律失常治疗中的重要性明显下降，应用范围也在逐渐缩小。但不可否认抗心律失常药物在心律失常治疗中仍占有一定的位置。这是因为：①多数快速心律失常急性发作时仍需用药物终止发作；②一些引起症状的室上性早搏和室性早搏需用药物进行控制和预防复发；③因经济困难而不能安放ICD或进行射频消融的心律失常患者，仍需用药物减轻症状和改善生活质量。鉴于以上情况，心内科医生仍应重视抗心律失常药物的学习和应用。笔者复习新近文献并结合近50年用药的经验和体会，对抗心律失常药物作一简要的讨论。本文仍采用VaughanWilliams分类法将抗心律失常药物分为4类分别进行讨论。 　　1 Ⅰ类药物 　　Ⅰ类药物的主要药理作用为抑制钠离子通道，可分为ⅠA、ⅠB、ⅠC 3个亚类，其药理作用有所不同，见表1［１］。Ⅰ类药物应用历史最为悠久，曾经是抗心律失常药物的中流砥柱。20世纪80年代之后一系列的临床试验显示，Ⅰ类药物虽可控制器质性心脏病、心力衰竭患者并发的心律失常，但可增高死亡率。这些试验结果给Ⅰ类药物的应用前途投下了暗影，使其应用受到了限制。 　　表1 Ⅰ类药物3种亚类药理作用的比较（略） 　　APD：动作电位时程 　　1.1 IA类药物 　　1.1.1 奎尼丁：1918年Frey率先使用奎尼丁治疗各类心律失常。之后50年间奎尼丁曾经是临床广泛应用最重要的抗心律失常药物。近年来由于一些新型药物的开发和应用，奎尼丁已是“名存实亡”，大有被废弃之势。著名心电生理学家蒋文平最近提出应重新使用奎尼丁［2］，笔者深表赞同。这是因为：①奎尼丁确实是一种非常有效的药物，对房颤复律、难治性室性心律失常均有显著的疗效；②最近奎尼丁又有新的适应证；研究显示，奎尼丁对Brugada综合征有效，对短QT综合征可能有效；③奎尼丁的不良反应可以预防。下面就奎尼丁的适应证、不良反应及其预防、用药方法作一讨论。 　　1.1.1.1 奎尼丁的适应证：①传统适应证：奎尼丁对房颤复律后长期维持窦性心律的作用虽不如普罗帕酮、索他洛尔，但对房颤复律作用却十分显著。笔者自20世纪60年代开始采用奎尼丁对房颤进行复律，约2/3患者于服药3~5 d内恢复窦性心律，其中有数例患者（特发性房颤、预激伴房颤、冠心病合并房颤）于服用奎尼丁200~400 mg后数小时内即恢复窦性心律。奎尼丁对难治性室性早搏、室速也常有显著的疗效。②新适应证：奎尼丁对钠通道有强的阻滞作用，但对Ⅰto（1 相短暂性钾外流）通道有更强的阻滞作用。研究显示，奎尼丁可使 Brugada 综合征患者的动作电位时程和2相平台期恢复正常，防止2相折返和多形性室速的发生。临床观察也表明，Brugada综合征患者服用奎尼丁后右胸导联抬高的ST段可恢复正常，心脏电刺激不再能诱发出室颤［3］。图1为26岁男性，无症状的Brugada综合征患者，左图服药前V2导联ST段抬高呈马鞍状，属Ⅱ型Brugada综合征；中图静滴普鲁卡因胺750 mg后，V2导联抬高的ST段变为下斜型（Ⅰ型Brugada综合征）；右图服用奎尼丁数日后（血奎尼丁浓度26 mg/L），V2导联ST段基本恢复正常，呈非特异性改变。服药前、静滴普鲁卡因胺后心脏电刺激均可诱发出室颤，服用奎尼丁后不再能诱发出室颤。有症状的Brugada综合征首选的治疗措施是ICD，但其价格十分昂贵，当前国内不少患者无法承受。对无条件安放ICD的Brugada综合征患者，医生不能看着患者“坐以待毙”，冒点风险试用奎尼丁还是值得的。另外，奎尼丁对短QT综合征也可能有效。 　　图1 普鲁卡因胺和奎尼丁对Brugada综合征的不同作用（略） 　　1.1.1.2 奎尼丁的不良反应及其预防：奎尼丁的主要不良反应就是所谓的“奎尼丁晕厥”。即由于奎尼丁诱发的快速性室性心律失常，其中多数为尖端扭转型室速（TdP），也可能为单形性室速、室颤。一般认为奎尼丁晕厥的发生率为2%~4%，黄宛报道210例使用奎尼丁的经验仅2例发生晕厥。笔者使用奎尼丁对房颤患者进行复律20余年，仅见1例患者发生奎尼丁晕厥，该例患者为风心二尖瓣病变合并房颤，于服用奎尼丁200 mg后2 h内恢复窦性心律，再次服用奎尼丁200 mg后不久发生室颤，经电转复后又转变为房颤，改用地高辛控制心室率病情好转出院。该例患者用药前血钾31 mmol/L，经治医生未予纠正，估计该例患者用药前若将血钾调整至正常高限，或可避免