神经源性膀胱的诊断与治疗.ppt

神经源性膀胱的诊断与治疗 郭友华 膀胱的形态 膀胱的位置 膀胱的位置 男性尿道 女性尿道 排尿有关肌肉 膀胱逼尿肌： 位于膀胱壁内，由内环、中环、外纵三层平滑肌纤维相互交错排列而成，分界不清。 尿道内括约肌：在尿道内口处，由中层环形平滑肌增厚形成。 尿道外括约肌：位于尿生殖膈内，尿道膜部周围，由骨骼肌组成。 膀胱储尿和排尿控制的神经支配 交感神经 副交感神经 躯体神经 中枢调控 膀胱储尿和排尿控制的神经支配 交感神经－来自脊髓T11～L1,2－发出纤维经腹下神经到达下腹下神经节交换神  经元，再发出节后纤维到达平滑肌－末梢分泌去甲肾上腺素，使α肾上腺素能受体  为主的尿道内口括约肌收缩，使β肾上腺素能 受体为主的膀胱逼尿肌舒张而抑制排尿。 膀胱储尿和排尿控制的神经支配 副交感神经－来自脊髓S2～4－发出纤维经盆神经到达盆腔丛，与膀胱壁的器 官旁神经节或壁内神经节交换神经元，再发出 节后纤维到达膀胱逼尿肌－末梢分泌乙酰胆碱，与膀胱逼尿肌胆碱能受体 结合，使膀胱逼尿肌收缩，尿道内括约肌舒张 而排尿。 膀胱储尿和排尿控制的神经支配 躯体神经－来自S2～4骶神经组成的阴部神经－支配尿道外括约肌，使其收缩并维持紧 张性 膀胱储尿和排尿控制的神经支配 中枢调控 －最高中枢位于旁中央小叶，发出纤维紧靠锥体束下行到达膀胱反射的低级中枢（S2～4） 膀胱储尿和排尿控制的神经支配 膀胱储尿和排尿控制的神经支配 膀胱储尿和排尿控制的神经支配 膀胱储尿和排尿控制的神经支配 膀胱储尿和排尿控制的神经支配 正常的排尿机制 膀胱内尿液达到一定程度→来自膀胱的膨胀感觉→沿脊髓丘脑束和脊髓后索→大脑高级中枢→产生尿意→冲动沿锥体束→脊髓排尿中枢→排尿反射 正常的排尿机制 尿量达300～400ml，膀胱内压升高→刺激膀胱壁感受器→冲动沿盆内脏神经→骶髓→副交感排尿中枢兴奋→发出冲动沿盆内脏神经的节前纤维→膀胱壁内神经节交换神经元→发出节后纤维将冲动→膀胱逼尿肌收缩、尿道内括约肌放松 同时，腰髓交感神经中枢发出节后纤维以及骶髓2～4发出阴部神经→尿道外括约肌松弛→排尿 骶髓以上损伤的排尿机制－反射弧完整 骶髓以上双侧锥体束受损（如脊髓横贯性损害）或旁中央小叶的双侧损害（如中线肿瘤）→脊髓排尿中枢以及骶髓前角运动神经元（发出阴部神经支配尿道外括约肌）失去控制→早期（脊髓休克）逼尿肌无张力，括约肌松弛→真性尿失禁 随着括约肌张力的首先恢复→ 尿潴留合并充盈性尿失禁 此后逼尿肌张力恢复→ 膀胱充盈时反射性引起逼尿肌收缩→ 自动性膀胱（反射性膀胱）。 骶髓以下损伤的排尿机制－反射弧破坏 骶髓以下损伤（如S2～4或者马尾受损等）→脊髓排尿中枢破坏或膀胱传入纤维受累→ 机体失去排尿能力→尿潴留合并充盈性尿失禁（自主性膀胱） 神经源性膀胱－定义 是由于调节和控制排尿生理活动的中枢和周围神经系统受到损害而引起的所引起的膀胱控制障碍的病理生理状态 中枢性损伤指脊髓排尿中枢以上的损伤，但脊髓排尿中枢本身的功能存在，代表性的表现为反射性膀胱 外周性损伤指骶丛神经损伤，导致膀胱的神经支配完全丧失，代表性的表现为无抑制性膀胱 可见于各年龄段的人，男女均可发生 神经源性膀胱－分类 病损部位－上运动源性，下运动源性，混合性 膀胱控制－反射性，自主性 病理生理－痉挛性，迟缓性，挛缩性，感觉麻痹性，运动麻痹性 尿动力学－括约肌障碍，逼尿肌障碍，协同障碍 排尿状态－尿失禁，尿潴留 神经源性膀胱－分类 对临床有指导意义的分型（北京友谊医院） ◆逼尿肌反射亢进（少量残余尿或无残余尿量急迫性尿失禁） ﹡ 尿道闭合压力增高 ﹡ 尿道闭合压力正常 ﹡ 尿道闭合压力减低 ◆逼尿肌无反射（残余尿过多，尿潴留） ﹡尿道闭合压力增高 ﹡尿道闭合压力正常 ﹡ 尿道闭合压力减低 神经源性膀胱－病因 外伤－是神经源性膀胱中最常见的病因－主要为脊髓损伤和颅脑外伤－绝大多数急性脊髓损伤是由于创伤性椎体压迫或骨折，脱位所引起－外伤性椎间盘突出，硬膜外和硬膜下血肿，脊髓手术，火器伤等也可造成脊髓损伤。 神经源性膀胱－病因 先天性畸形－见于脊柱裂，脊膜膨出，骶骨畸形等。－脊柱裂分为二大类：隐性脊柱裂及囊性脊柱裂，一般在儿童或少年期发病，只有少数隐性脊柱裂引起神经原性膀胱，不合并脊髓畸形，约10-15％的患儿仍能够控制排尿，无明显排尿功能障碍，随着年龄的增长，排尿困难的症状可能随之出现或加重。在囊性脊柱裂中根据膨出物不同分为髓脊膜膨出及脊膜膨出两类，髓脊膜