疑难病例讨论--病毒性脑炎.ppt

疑难病例讨论 ??病毒性脑炎病史资料患者XXX,男,69岁,农民因“反复咳嗽、高热、呕吐伴 意识障碍1+月”于2012年05月23日14:30由门 诊以“病毒性脑炎”收入住院 。 现病史 + 入院前1 月,患者受凉后反复出现咳嗽,咯白色粘 痰,发热,多为中低热,患者未予重视,口服药物及中药 治疗(具体不详),治疗后稍有好转,但发热症状时有反 复;数日后发热症状逐渐加重,最高体温达41℃,伴恶心 、呕吐胃内容物,量较多,患者与家属急至当地医院治疗 (治疗方案具体不详),治疗后发热、呕吐稍缓解;此后 不久,患者再次发热,并出现意识障碍,呼之不应,无大 小便失禁、呕吐等,遂由家属送至“四川大学华西医院” 治疗,诊断为“病毒性脑炎”,给予抗感染、抗病毒、抑 酸、祛痰、气管切开等对症支持治疗。患者神志逐渐恢复清醒,目前患者神清,呼之能应,反应 迟钝,认知障碍,生命体征平稳,留置气管切开导管、留 置胃管及尿管,转入我院继续治疗 。既往史 既往有“慢支炎、前列腺炎”病史数年, 曾口服中药治疗(具体不详)起病前有可疑“上感”病史无“高血压、糖尿病、肝炎、结核”等病 史,无外伤及手术史,无药物及食物过敏 史预防接种史不详。 中医望闻切诊 神清,呼之能应,但反应迟钝,认知障碍形体适中,面色少华,皮肤干燥气息稍粗,未闻及异味无大小便失禁无发热舌红、苔白厚腻,脉滑数体格检查 T:37.4℃P:92次/分 R:22次/分 Bp:118/62mmHgSPO2 98%,双侧瞳孔等 大形圆,直径约3mm,对光反射灵敏;发育正常,营养差,体型消瘦,急性重病 容,抬入病房;神清,呼之能应,认知障 碍,被动卧位;四肢无畸形,双下肢无水肿。四肢肌力3- 级,肌张力正常;其余无特殊。诊断中医诊断:痉证?邪壅经络证肺热?痰热壅肺证? 西医诊断:病毒性脑炎、双肺肺炎、气管切 开术后、右下肢静脉血栓。 辅助检查 核磁共振(华西)示:胼胝体及双侧室旁 白质病变,性质待定,病毒感染?。肺部CT(华西)示:双肺散在淡薄斑片影 ,双肺下叶胸膜处少许实变影、支气管轻 度扩张,多系感染。双下肢彩超(华西)示:右下肢肌间静脉 血栓形成。血常规 5月23日RBC:2.49X10^12/L,HGB:86g/L。 5月26日WBC 9.11X109/L ,HGB:92g/L↓,中性细胞比率75.24%,淋巴细胞比率20.14%5月30日 WBC 8.34X109/L,HGB:87g/L ↓ ,中性细胞比率72.64%,淋巴细胞比率22.14%6月3日 WBC 9.31X109/L,HGB:91g/L ↓,中性细胞比率74.04%,淋巴细胞比率14.92% ↓6月7日 WBC9.12x109/L,HGB:82g/L ↓ ,中性细胞比率78.81%,淋巴细胞比率11.42% ↓生化化验 5月23日 ALT:46U/L↑,AST:49U/L ↑ 。 5月26日 Cr34.2umol/L ↓ ,白蛋白31.5g/L ↓ ,钠132mmol/L ↓ 。 5月30日 Cr32.7umol/L,白蛋白29.8g/L ↓ ,碱性磷酸酶154u/L ↑ , 钠128mmol/L ↓ 。 6月3日白蛋白30.4g/L ↓ ,钠129mmol/L ↓ 6月4日 总蛋白 54.6g/L白蛋白,白蛋白29.1 g/L ↓ 6月7日 白蛋白32.8g/L ↓ ,钠133mmol/L ↓血气分析 5月23日 PH:7.54↑,PCO :22mmHg↓,PO :75mmHg 2 2 5月24?6月8日 PH:↑,PCO :↓,PO :正常 2 2尿常规05月23日WBC+++痰培养 2012年05月28日 结果示:铜绿假单胞菌,对哌拉西林他唑巴坦敏感 治疗计划重症监护,危重症护理常规 ,病危;静脉给予兰索拉唑注射液抑制胃酸,氨溴 索、痰热清祛痰,醒脑静、小牛血去蛋白 注射液营养神经,补充水电解质,对症支 持等治疗。5月29日予以吡拉西坦,奥扎格雷抗血栓。治疗经过 5月23日尿常规示:WBC+++,小便有沉淀物, 0.9%NS250ml膀胱冲洗Bid,6月3日小便清亮停用膀胱冲洗 。5月26日患者发热(T38℃)予以头孢哌酮舒巴坦抗感染治 疗。5月28日痰培养示:铜绿假单胞菌,对哌拉西林他唑巴坦 敏感,故改头孢哌酮舒巴坦为哌拉西林他唑巴坦。5月31日患者自解暗红色稀便一次,请肛肠科会诊人工通 便,加入聚乙二醇散剂管喂。6月3日生化示:钠129mmol/L↓,给予静脉输注高渗盐水 。治疗经过6月4日顺利拔除气管切开导管,予以鼻导管吸氧 5L/min,SPO2 98%;生化示:蛋白低予以静脉输 入人血白蛋白纠正低蛋白血症;骶尾部皮肤出现 压红加强翻身,每1-2小时一次,防止局部继续受 压。