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肝血流阻断技术在肝切除术中的应用 闵军 徐鋆耀 迄今为止，肝切除仍被认为是肝脏原发和继发肿瘤的最佳治疗手段，而减少 和控制出血则是降低肝切除手术死亡率和术后并发症的关键。肝血流控制方法种 类繁多，只有在肝切除中合理、正确、灵活并个体化地运用这些血流控制方法， 才能达到减少和控制出血的目的。 1．入肝血流控制技术 肝蒂阻断法(又称Pringle法)仍是目前最常采用的肝血流阻断方法，适用于各 种肝切除手术。其优点为可以完全阻断肝动脉和门静脉的入肝血流，无需解剖肝 门。肝蒂阻断可分为持续阻断和间歇阻断两种方式。研究表明，间歇肝蒂阻断法 对于硬化肝脏耐受缺血的效果要优于持续阻断法，且不会显著增加出血量。有关 肝蒂单次阻断的安全时限目前仍存在争议，基本共识是肝硬化病人单次阻断时间 [1] 不超过15~20min，如时间不够，可复流5min后再次阻断。Man等 报道可循环到6 次，即可耐受总阻断时间120min。近年研究显示，阻断前进行缺血预处理有助于 减轻肝缺血再灌注损伤，即先阻断5min让肝脏适应，复流5min后再阻断开始切肝。 有关预处理和间歇期的最佳时间间隔仍在进一步研究。 为避免Pringle法引起的全肝缺血再灌注损伤，Makuuchi等[2]在1987年报道了 半肝入肝血流阻断法，该法选择性阻断左或右半肝的入肝血流，因此，健侧肝没 有缺血之忧，缺点为断肝时会发生未阻断半肝平面的持续出血。常用的方法是于 第一肝门处解剖病侧的门静脉干和肝动脉并予以阻断，此时在左右半肝界面上可 出现清晰的分界线。如行半肝部分切除，可采用半肝血流间隙性或持续性阻断。 Makuuchi采用阻断30min、复流5min的方式循环阻断。不少学者报道连续阻断超 过90min也是安全的。可见半肝入肝血流阻断的安全时限显著高于Pringle法。2001 年Horgan等[3]报道了半肝Pringle法(half-Pringle) ，即在Glission鞘外分离肝蒂分叉 部，用肾蒂钳阻断病侧半肝的入肝血流完成半肝切除。我们采用类似于Horgan 的 作者单位：中山大学附属第二医院肝胆胰外科，广州 510120 作者简介：闵军，男，（1965－），医学博士，教授 1 方法，在肝蒂分叉部Glission鞘外的间隙中，用长弯血管钳带过8号导尿管收紧后 即行半肝阻断( 图1)，其优点是不解剖肝门，充分利用肝门处的自然间隙，减小了 手术损伤和手术时间。对于位于肝中叶或中央型肿瘤，我们还依次采用左、右半 肝血流分别阻断的方法 ( 图1)，可减少全肝的缺血时间，并防止术中内脏淤血和 血流动力学改变。 图1. 联合入肝与出肝半肝血流阻断下的肝中叶切除术 在施行肝段切除时，可根据 Cauianud肝段的血供原理，进行精确的肝段血流 控制[4] 。先于第一肝门处解剖分离病侧肝动脉，预置阻断带；再利用术中B超定位 该肝段的门静脉分支，在B超引导下置入气囊导管以阻断该分支的门静脉血流， 再阻断肝动脉分支后即可见到明确的肝段分界线；还可从门静脉导管中注入染料 进行肝段染色，从而完成精确的肝段切除。本法可用于肿瘤位于一个肝段且肝功 能较差的病例。 2 ．肝静脉血流控制技术 在切除涉及第二肝门区的肿瘤时，有引起肝静脉的撕裂致大出血甚至空气栓 塞的风险，术中挤压还可造成肿瘤细胞脱落并沿肝静脉发生转移。经典的全肝血 流阻断技术虽可避免上述并发症，但由于同时阻断下腔静脉，易引起全身血流动 2 力学紊乱。而采用肝静脉阻断技术则不仅可安全地处理肝静脉损伤，而且减少了 下腔静脉阻断引起的并发症。其基本方法( 图1)：①于第二肝门显露肝上静脉陷窝； ②在右侧静脉韧带处解剖肝右静脉根部，用血管钳分离并从静脉陷窝穿出，引入 肝右静脉阻断带；③解剖分离尾状叶Spiegel叶与肝左外叶之间的间隙，将血管钳 由静脉陷窝向此间隙穿出，引入肝中和肝左静脉共干阻断带。须注意肝中和肝左 静脉有时不形成共干，术前应通过影像学检查进行准确判断。