【终稿】肿瘤患者粒缺伴发热的抗感染治疗20110311.pptVIP

造血生长因子的治疗 骨髓CSF预防给药可用于具有发热风险且粒细胞减少≥20%的患者 已确诊为粒缺伴发热的患者一般不推荐使用CSFs Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93 粒缺伴发热的特殊管理 导管相关性感染的管理 患者外部环境管理 粒缺患者CLABSI的诊断 Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93 中心静脉置管相关血液感染(CLABSI)诊断标准： 同时采自中心静脉导管(CVC)和外周静脉的两份血培养结果差异报警时间(DTP)120min 粒缺患者CLABSI的治疗 Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93 分类 治疗 金葡菌、铜绿假单胞菌、真菌或分支杆菌感染 移除导管，全身抗细菌治疗至少14天 凝固酶阴性葡萄球菌感染 保留导管，抗细菌治疗 复杂CLABSI 治疗4-6周 窦道或通道部位感染、脓毒性血栓、心内膜炎、脓毒症伴血液动力学不稳定 移除导管 抗菌治疗≥72h但血流感染持续存在 移除导管 粒缺伴发热患者外部环境管理 手部卫生是预防院内感染传播的有效方法(AⅡ) 所有患者采取标准防护措施，有一定症状和体征的患者应进行特殊隔离(AⅢ) 接受HSCT的患者应单独一个房间(BⅢ)。接受同基因HSCT的患者病房换气频率12次/h且能高效分子空气(HEPA)过滤(AⅢ) 粒减患者病房不允许摆放植物和花(AⅢ) Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93 小结 风险评估 初始经验性抗细菌治疗 初始治疗的调整 终止治疗 放化疗等因素导致肿瘤患者极易发生粒细胞缺乏；粒缺患者感染发病率较高 针对粒缺伴发热的肿瘤患者因早期选择适当药物开始经验性治疗 粒缺伴发热患者的抗感染治疗流程 临床评估 MASCC评估 推荐单药治疗 碳青霉烯 头孢吡肟 哌拉西林-三唑巴坦 根据病情进展和微生物学结果调整 ANC≥0.5*109/L或根据病原体及感染部位确定终止治疗时机 Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93 口服治疗 环丙沙星+阿莫西林-克拉维酸钾 碳青霉烯类 头孢吡肟 头孢他啶 氨基糖苷类+抗假单胞菌青素/头孢吡肟/头孢他啶/碳青霉烯类或 万古霉素+头孢吡肟/头孢他啶/碳青霉烯类±氨基糖苷类 静脉单药治疗 静脉联合治疗 碳青霉烯类 头孢吡肟 哌拉西林-三唑巴坦 环丙沙星+阿莫西林-克拉维酸钾 若初始抗菌药物耐药或有并发症时，可加用其他抗菌药物 02年IDSA指南 10年IDSA指南 致病菌的改变导致治疗药物随之改变，未来粒缺伴发热肿瘤患者的抗感染治疗又将如何--------- 谢 谢！ * * * * * * * * * * 意大利罗马Catholic大学医院进行的一项回顾性队列研究，在1999年1月～2004年12月共纳入186例ESBL-肠科杆菌感染所致血流感染（ESBL-BSI）患者，其中104例为大肠埃希菌、58例为肺炎克雷伯菌、24例为奇异变形杆菌感染。旨在确定ESBL-BSI的死亡危险因素。尤其是起始不充分抗生素治疗（定义为血培养首次出现阳性结果后起始有效抗生素治疗时间72h）对死亡率的影响。21天总亡率为38.2% (71 of 186)。 * 有研究显示脓毒血症会改变抗生素治疗的药动学和药效学特性。15 国外一项单中心、随机、开放性研究，在20例18岁的危重患者中评价了泰能与美罗培南的药动学和药效学差异。患者随机接受泰能1g (n=10) 或美罗培南1g (n=10)静脉给药。按优良实验用的标准品标准测定3份血清和尿液标本中的浓度。采用梯形规则测定血清AUC及其无穷大值。Cmax为观察值。测定泰能组和美罗培南组中每例患者的TMIC和T4×MIC值。15 ? 结果显示：泰能的Cmax均值和AUC8均值均显著高于美罗培南，分别为90.1±50.9和46.5±14.6mg/L（P0.05）； 208±85.9和92.5±21.4mg·h/L（P0.01）。泰能与美罗培南药动学上的差异也导致了药效学上的差异。15 ? * * 对于碳青霉烯类，其给药间期的药物浓度至少应超过细菌MIC的30%-40% 5。血药浓度维持在细菌MIC以上的时间（TMIC）是预测β-内酰胺类抗生素临床疗效的一个重要药动学/药效学参数。15 上述研究结果亦显示：1g泰能血药浓度维持在铜绿假单胞菌和