ARDS机械通气策略.pptVIP

仁术-柯惠呼吸机临床应用培训班学习汇报之   ARDS机械通气策略 黄 钰 2014.2.11 主要内容 什么是ARDS？ 概念 病因 诊断标准 病理生理 临床表现 ARDS概念 ARDS： 成人急性呼吸窘迫综合征。 是在多种原发病和诱因作用下，发生的严重急性呼吸衰竭，以非心源性肺水肿和顽固性低氧血症为特征的临床综合征。 ARDS不是一个独立的疾病，而是一个连续的病理生理变化过程。 * 早期称为急性肺损伤（ALI） 重度的ALI即为ARDS ARDS是MODS在肺部的表现 诊断标准 ALI的诊断标准: 1. 急性起病，在直接或间接肺损伤后12-48h内发病； 2. 氧合指数PaO2/FiO2≤300mmHg （无论是否使用PEEP）； 3. 正位胸片示两肺斑片状阴影； 4. 无左房压力增高的证据，或PAWP≤ 18mmHg。 诊断标准 ARDS的诊断标准 ALI诊断标准基础上 氧合指数PaO2/FiO2≤200mmHg即可诊断为ARDS。 全世界对ARDS的认知和治疗状况不容乐观 死亡率高，达40-60% 主要的死因：MODS 而非呼吸衰竭本身 ARDS的病理生理变化 肺容积明显减少：功能残气量下降 肺顺应性降低：呼吸困难 通气/血流（V/Q）比例失调：分流增加，顽固性低氧 肺循环改变：肺动脉高压 ARDS病理分期 渗出期（早期）： 24-96h，肺充血、水肿 增生期（中期）： 3-7d，透明膜形成 纤维化期（晚期）：7-10d，肺不张，肺纤维 化 终末期： “白肺” ARDS病理学特征 病变部位的不均一性 病理过程的不均一性 病因相关的病理改变多样性 ARDS患者由于存在广泛的肺泡塌陷 和严重低氧血症，大多数患者一旦诊断 明确，常规的氧疗常常难以奏效！ 机械通气 为改善肺氧合功能、纠正缺氧，降低呼吸功，使气体交换回复到可接受的范围，机械通气是目前最主要，最有效的呼吸支持手段。 机械通气 预计病情可短期内缓解的早期患者可考虑应用无创机械通气（NIV）。 合并免疫力低下的患者早期可试用NIV。 神志不清、休克、气道自洁能力障碍的ALI/ARDS患者不宜应用NIV。 小潮气量 ARDS患者存在大量肺泡塌陷，肺容积明显减少，常规或大潮气量（10-12ml/kg）通气易导致肺泡过度膨胀和气道平台压过高，加重呼吸机相关性肺损伤。 选择小潮气量6-8ml/kg，既可保证充分的气体交换，又可降低呼吸机相关性肺损伤的发生。 ALI/ARDS患者机械通气时的目标潮气量是6ml/kg（理想体重）。 小潮气量可减少肺泡膨胀，防止VAP，但不能使塌陷肺泡复张，甚至可加重低氧血症。 实施肺保护性通气策略时需提高FiO2。避免高浓度长时间吸氧。（氧中毒、吸收性肺不张） 限制平台压Pplat 如果Pplat 30 cmH2O… Vt 6 ml/kg时, 可逐渐降低潮气量 最低至4 ml/kg 但 PaCO2 ?…允许性高碳酸血症(PHC) 肺保护性通气仍存在大量肺泡萎陷。 肺复张策略 肺复张策略 肺复张手法 BIPAP： 高压与低压均为30-40cmH2O，维持20-50s Sign PEEP递增法 PC/BIPAP：气道压上限35cmH2O，保持压力差一般为10-15cmH2O不变，低压每30S递增5cmH2O，高压随之上升5cmH2O，直至低压为35cmH2O，维持30S，随后低压每30S递减5cmH2O，直至基础PEEP。 实施肺复张时机 早期ARDS肺复张效果较好 当观察到SPO2持续下降超过5分钟时 肺泡塌陷时： 如呼吸机脱开时（ARDS患者脱离呼吸机可导致肺泡迅速塌陷，从而加重低氧血症，故不主张轻易气管内吸痰） 如果没有观察到氧合下降，只要诊断明确， 也应每日进一到两次肺复张。 肺复张的注意事项 肺复张是压力和时间依赖性过程，多数ARDS患 者通过较高压力与较长时间的肺复张，可实现塌陷 肺泡的复张。