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第十三章　损伤时间推断 教学要求 1.掌握：生前伤与死后伤的鉴别；损伤时间推断的方法和种类； 2.熟悉：生前伤诊断的常用方法；伤后时间推断的新技术、新方法。 损伤时间推断(dating of wound)指用形态学或其它检测技术推测损伤形成的时间。其中包括两方面内容：生前伤与死后伤的鉴别；伤后存活时间的推断。 生前伤(antemortem injuries)是活体受暴力作用所造成的损伤。当暴力作用于生活机体时，损伤局部及全身皆可出现一定的防卫反应，称生活反应(vital reaction) 。 死后受暴力作用所造成的损伤称为死后伤(postmortem injuries) 。 第一节 生前伤的诊断 一、生前伤的肉眼改变 (一)出血 1．生前损伤出血 流出的血液既可聚集于损伤局部组织内，亦可沿组织间隙流注到远端组织疏松部位。 ①损伤越重，出血亦多，反之则少；②动脉血管损伤出血最多，静脉血管次之，毛细血管损伤出血最少。生前损伤出血，不论血液聚集于损伤局部组织中，或流人体腔内，均可见血凝块形成。 2．死后损伤出血 死后损伤出血，出血量一般不多，常局限于损伤局部，很少向周围组织流注，亦无血凝块形成。 死后损伤出血常见于以下情况：①损伤尸体引起的出血；②死后血液由于重力作用向尸体低下部位坠积，可在尸斑明显处出现点、片状出血；③死后组织自溶引起出血，如胰腺头部出血。 (二)组织收缩 当暴力作用于生活机体致局部组织形成创时，创缘的结缔组织、肌肉、血管等均可发生收缩，使创口哆开。 (三)肿胀 (四)痂皮形成 (五)创口感染 (六)异物移动 二、生前伤组织学改变 (一)局部淋巴结被膜下淋巴窦红细胞聚集 (二)血栓形成 血栓形成为生活机体局部血管内膜对暴力损伤的反应，故损伤局部发现血栓形成可证明为生前伤。 在尸体解剖时如怀疑有血栓形成，应仔细检查局部血管外形。除观察血管外，尚应观察病变血管与周围组织的关系以及周围组织的损伤情况。然后，将病变血管整段取下，先进行固定，而不急于切开血管，待固定后再切开检查。重点观察血栓起始部位血管有无损伤或疾病，并作组织切片。 (三)栓塞 栓塞是不溶于血液的异常物质出现于循环血液中，并随血液流动，进而阻塞血管管腔的现象。栓塞亦为一种生活反应。如骨折或广泛软组织损伤，尸检时在肺内发现有脂肪或骨髓栓塞，则可证明为生前伤；颈静脉受损开放性破裂时，大量空气通过其破口进入右心，形成空气栓子，足以证明颈静脉损伤为生前伤。 1．空气栓塞 一般迅速进入心脏的空气量在60～100ml左右时，即可导致心力衰竭。 2．脂肪栓塞 在脂肪栓塞时，栓子随静脉血流到右肺，直径大于20μm的栓子栓塞于肺组织内；直径小于20μm的栓子可通过肺泡壁毛细血管再经肺动脉和左心，引起全身器官的栓塞，尤其是脑栓塞。 3．羊水栓塞 4．血栓栓塞 肺栓塞的后果取决于栓子的体积大小和数量，一般栓子体积大者，引起肺动脉主干或大分支的栓塞。临床表现为气促、紫绀、休克，急性呼吸循环衰竭死亡；栓子体积小者可无临床症状，但若栓子数量多，可引起肺动脉分支广泛栓塞而出现前述临床症状。 5．其它栓塞 受暴力作用而挫碎的组织和外源性异物亦可进人血循环引起栓塞，在体内查见组织或异物栓子即可证明生前损伤。 (四)炎症反应 (五)创伤愈合 6～8小时后出现中性粒细胞聚积于损伤局部组织中，此时以中性粒细胞浸润为主，受损组织细胞逐渐变性坏死，48小时后转为以巨噬细胞浸润为主。伤后2～3天，随着创口边缘成纤维细胞的增生，伤口边缘的整层皮肤和皮下组织也向创口中央移动，于是伤口逐渐缩小，直至14天左右停止。 三、炎症介质的检测 1．组织胺测定 用生物化学方法研究结果证实，生前损伤局部皮肤较其邻近对照皮肤中组织胺含量增加，而死后损伤的皮肤中，组织胺含量不增加。 2．5一羟色胺测定 损伤局部皮肤组织中5一羟色胺含量较其邻近对照皮肤明显升高，死后损伤皮肤不升高。一般认为，要确证一个损伤是生前形成的，其5一羟色胺含量至少需增加一倍。 3．纤维蛋白和纤维蛋白形成能力的检测 在暴力作用的局部，血管受损时可启动凝血系统，凝血酶被激活，使纤维蛋白原转变为纤维蛋白单体，再聚合成纤维蛋白多聚体。在生前损伤局部有形成纤维蛋白的能力。 4．纤维连接蛋白的检测 一般创伤越重，损伤局部组织中纤维连接蛋白阳性反应越强，反之，阳性反应越弱。 5．其它 四、血液生物化学指标的检测 外伤后激素水平的变化、血浆急性时相蛋白的变化等，检测这些生物化学改变可帮助确定生前机体曾遭受损伤。 五、濒死伤的诊断 由于损伤后生存时间极短，生活反应可极不明显，更难发现有诊断价值的形态学改变。检测损伤局部炎症介质有一定价值。 第二节　伤后存活时间的估计 一、根据组织