在脓毒症指南的推行中我们还缺少些什么.pdfVIP

·706· ·述评· 在脓毒症指南的推广中我们还缺少些什么 李银平 沈中阳 以来，国际上关于MoDS的讨论就在一直不断地继续。2002年10月在西班牙巴塞罗那召开的欧洲危重病 全球性拯救脓毒症运动(SSC)，签署的《巴塞罗那宣言》将降低脓毒症的病死率提到了议事日程上，并提出了 6项行动计划和力争在5年内将脓毒症患者病死率降低25％作为行动目标。此后，又3次分别应用新的循证 医学系统方法对证据质量和推荐等级进行了再次评价，并更新和重新修订了《指南》的部分内容，强调早期目 标治疗、“集束化治疗”(Bundle)的重要性，2008年版《指南》参考文献部分的引文数更是高达341篇。 “集束化治疗”的目的一方面是为了促进临床医师落实严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南的各项措施， 规范治疗行为；另一方面也是为了提高严重脓毒症及脓毒性休克治疗指南的可行性和依从性，规范严重脓毒 症及脓毒性休克的治疗，最终实现降低其病死率的目标。近年来的研究显示，早期“集束化治疗’’对严重脓毒 期2年的“集束化治疗”执行情况的调查报告，发现绝对病死率下降了7％，相对病死率下降了19％。但是从 2002年发起SSC运动至今，世界各国的统计结果显示，脓毒症的整体救治率并没有达到人们预期的水平，有 的报道中病死率甚至超过60％。造成这种局面的原因是多方面的，其中主要的原因是医务人员缺乏足够的 培训或经验，不能及时对脓毒症作出诊断和治疗，在患者处于严重脓毒症阶段才将其收入重症监护病房 实施“集束化治疗”策略的具体措施有所顾虑等。以德国的SepNet数据库为例，79．9％的医师接爱小潮气量 保护性机械通气的观念，但实际上80．3％的患者接受的是中大潮气量通气。2007年国内一所大学附属医院 专科ICU的调查显示，6h和24h严重感染“集束化治疗”的依从性分别为0和21．4％，整体依从性为0。在 6h的“集束化治疗”中，100％能在1h内给予经验性抗生素治疗，但是治疗前获取血培养的实施率却只有 7％；7％使用了正性肌力药物多巴酚丁胺和(或)榆浓缩红细胞。在24h“集束化治疗”中，35％左右使用了小 剂量类固醇和实施血糖控制，而采用小潮气量机械通气的比例能高达97．6o／／。最终显示“集束化治疗”组绝 对病死率较对照组下降了23．3％。但到2008年，国内另一家三级甲等医院综合ICU对呼吸机“集束化治 疗”依从性的调查结果显示，实施呼吸机“集束化治疗”4项措施的依从性仍较差，干预组与不实施干预对照 组28 d病死率均控制在20％以内，但干预组却较对照组提高了2．9％。另一项国内的调查显示，护士对 《：指南》的知晓率仅有53．33％，这些知晓者中只有7．14％接受过相关培训，而46．43％的人从未真正阅读过 《指南》，仅有39．05％的护士对《指南》中涉及的11项主要治疗项目认识无欠缺。 面对紧迫的形式，以《巴塞罗那宣言》行动计划为纲要，业内人士一直在为提高《指南》的依从性和认知率 付出很大的努力。2008年在西班牙进行了迄今规模最大的多中心严重脓毒症的教育项目，有效地降低了脓 毒症的病死率，同时也显著改善了对脓毒症复苏和“集束化治疗”策略的依从性。中国病理生理学会危重病专 业委员会和中华医学会重症医学分会等也在全国开展了培训计划。但经过5年的推广，虽然有超过90％的 ICU医师知道和了解《指南》以及“集束化治疗”的具体内容，但每个人了解的程度不一，对其中某些单项指 标的执行情况也不尽如人意。一项来自国内的研究显示，在IcU脓毒症患者中，有12％来自ICU，30％来自 急诊，58％来自其他病房。这个结果强烈提示：要提高脓毒症的救治率，单单提高ICU医护人员的知晓率和 执行率是远远不够的。如果说医务人员对《指南》认知较差，社会公众对于脓毒症及其治疗就更加陌生。对于 普通公众而言，脓毒症的概念更加抽象、更加晦涩。这只能说明我们工作的艰巨性，需要有更多的付出。因为 DOItl0．3760／cma．j．issn．1003—0603．2009．12．002 究所(沈中阳) Email：eccm囝yahoo．corn．cn 万方数据 。707· 生垦鱼重塞鱼墼匿堂!塑!堡!!旦箜!!堂箜!；塑曼垒i璺璺堕璺璺!!丛鲤!堡!!堡垒竺!!!!!∑!!：望．!盟!：!! 政府、社会公众的认知与认可是提高脓毒症救治成功率的基础。这方面，血脂控制和戒烟运动已经提供了很 好的范例。回顾急性心肌梗死(AMI)救治的普及过程，经过心