居民医保学生申报业务培训资料.docVIP

宁波市区城镇居民基本医疗保险学生退保(退款)登记表 学校（盖章）： 宁波大学 学校医保号： 退保总人数 　1 其中免缴人数 　0 退款人数 　1 退款金额（元）：100 大写：壹佰元 序号 医保号 姓名 性别 身份证号码 缴费金额 退保事由 1陈小乐 　男 　100 　应征入伍 2 　 　 　 　 　 　 3 　 　 　 　 　 　 4 　 　 　 　 　 　 5 　 　 　 　 　 　 6 　 　 　 　 　 　 7 　 　 　 　 　 　 8 　 　 　 　 　 　 9 　 　 　 　 　 　 10 　 　 　 　 　 　 11 　 　 　 　 　 　 12 　 　 　 　 　 　 13 　 　 　 　 　 　 14 　 　 　 　 　 　 15 　 　 　 　 　 　 16 　 　 　 　 　 　 合计 　 　 　 　 　100 　 学校经办人：张XX 医保经办机构经办人： 乐XX 联系电话 受理日期：XX年XX月XX日 第1页，共2页