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商业健康保险理赔 东南大学医疗保险系 张晓 本章学习目的 掌握健康保险理赔基本概念 掌握健康保险赔案的处理过程 掌握健康保险理赔的管理 概述 索赔与理赔 理赔概念 理赔任务 意义与作用 时效 与寿险的区别 健康险理赔与寿险及产险理赔的区别 理赔的特征 除外责任 免责期 责任期 既往症 免赔额 比例共付 COB 某寿险公司理赔岗位服务时效表 理赔的宗旨和原则 重约守信 效率 从实原则 公平原则 回避原则 理赔过程 理赔时效规定 《保险法》规定： 10天内。 60天内。 预付赔款注意事项 预付金额不能大于目前所能判断的最低赔付金额。 该笔预付赔款应在日后的赔款支出中予以扣除。 如在结案时发现预付赔款大于实际应付金额，其差额应予以追回。 通融给付 1、????? 由于公司在展业、服务方面确实存在不足或在条款的解释方面无充分理由拒赔，客户一旦提出诉讼，公司无望胜诉的； 2、????? 给付后确实能巩固和促进业务的发展，不会产生连锁反应，造成工作被动的； 3、????? 给付后不会造成不当得利，引发道德风险。 理赔合议规则 理赔合议内容。 理赔合议小组成员构成。 理赔合议应遵循的规则。 赔案审批制度 必须审批的案件。 发生理赔纠纷，提起民事诉讼案件报备材料。 超权限上报案件需备材料。 注意事项 回避原则。 充分听取、采纳法律事务所及法律顾问的意见。 加