ECMO并发症：原因与控制-上海市胸科医院.pdfVIP

海市胸科医院 海市胸科医院 李 欣 李 欣 并发症可能多半难以避免，只有轻重程度差异 并发症重于预防和早期处理，避免由次要矛盾变 为主要矛盾 出现 发症不一定可怕，最可怕的是在错误的时 间由没有经验的人做出了错误的医疗行为 肺水肿：静水压升高超过膜的抗渗透能力 通气-血流比例失调 肺栓塞：膜肺内血栓形成 ELSO报告发生率：6% （新生儿）；13.7% （儿 ）；18% （成人） 肺水肿”——血浆渗漏 肺栓塞”——膜肺内血栓形成——跨膜肺阻力升高 通气/血流比例失调”——氧合和CO 排出变差 2 氧合器的理论安全时限 （目前国内市场市售， 6h～15天），时限内：膜的完整性和气体交换 性能可以保持稳定 请记住：国内没有法律可以保护超过氧合器理 论安全时限使用的医疗行为 氧合器气体流量是否与血流量匹配 氧合器血流量是否在氧合器性能范围内 气体管道连接是否正确 氧合器气体出口是否开放 氧合器气体出口内积液是否清亮 氧合器顶端是否有气泡 氧合器前后压力差 目视氧合器内有无血栓形成 是否缝扎固定 插管创口有无活动性出血或渗血 管道内有无凝块 插管是否固定在患者身体上/床边/其他固定 器 插管口径选择是否正确 插管位置在X-片和超声下位置是否正确，有 无移位 患者右手是否约束 夹动静脉、停机。同时提高其他辅助手段 开放ECMO动静脉桥 ECMO系统排气 患者头低位 从患者动 插管内尽量抽气 排气完毕，大流量内循环，检查所有插管和 接头完整性 小心重新开始ECMO 如确认体内气栓…… 泵管破裂 血液滤器故障 热交换器故障 接头破裂 最常见、最具威胁、最难处理 直接表现：血液通过切口渗出至体表或流至 体腔 间接表现：血红蛋白浓度的进行性降低、静 脉引流量下降、CVP降低、 压差降低和心 率增快等 最常见部位：插管位置、手术创面 全身性凝血功能障碍和应激反应：颅内、胃 肠道、尿道、气管内等 发生率和存活率：婴 （5.8%/46% ）、儿 （4.9%/27% ）、成（2.6%/22% ） 新生儿和小婴儿，ECMO前即应常规头颅超声检查： ECMO前颅内出血是ECMO禁忌证 新生儿和小婴儿：ECMO中避免颅内出血是主要工 作 严重感染既是ECMO的使用指征，也是ECMO术中 的并发症 尽管ECMO过程中常规使用抗生素，但感染仍是其 常见并发症之一，特别是在心脏手术后及长时间 ECMO支持的 人 主要表现为血液细菌培养阳性和临床表现为全身性 感染征象，如 人一般情况恶化、肺功能进一步下 降、血清C反应蛋白上升及肝、肾功能衰竭等 ECMO过程中严重感染多伴发多器官功能衰竭， 与 人的预后密切相关 发生率/存活率：婴 （6.5%/55% ），儿 （20.8%/46% ），成（21.2%/41% ） 以往报告ECMO相关医院感染以G+球菌， 特别是凝固酶阴性葡萄球菌最多见 近年来随着临床广谱抗生素，特别是万古霉 素等糖肽类抗生素在ICU的应用，培养阳性 菌谱也发生了改变，以G-杆菌多见 有报道ECMO过程中G-杆菌占医院感染比 例达到78% 部分致病菌，如鲍曼氏杆菌，一旦发生败血 症，患者预后往往不佳 真菌感染时有发生 长时间ECMO血管插管 ECMO患者常规气管插管、中心静 导管和 动 测压采样导管、尿管等都增加患者继发 感染的风险 共识：患者ECMO辅助时间超过7～10天， 发生ECMO相关感染，特别是血行感染的可 能大大增加。患者死亡率相应明显增高 中枢神经系统损伤是导致ECMO失败的重要 原因之一，尤其是对婴幼儿 人 主要临床表现包括：脑水肿、脑缺氧、脑梗 塞和颅内出血等 V-A ECMO由于其直接的动 灌注及颈部血 管插管，更容易出现脑组织出血、供血不足 或脑梗塞 完全性脑梗塞是ECMO最严重的 发症 发生率：儿25.7%，成28.8% ECMO人工 置及其控制过程无法避免导致 不同程度的红细胞完整性破坏，血红蛋白逸 出形成溶血 临床主要表现为血红蛋白浓度下降、血浆中 游离血红蛋白浓度