缺血与再灌注损伤.pptVIP

思考题 临床如何防治缺血再灌注损伤? * 第五章 缺血与再灌注损伤 再灌注损伤的概念： 器官组织经一定时间缺血后，再恢复血流供应时，器官组织的损伤进一步加重的现象，称为再灌注损伤(reperfusion injury)。 再灌注损伤是否出现及其严重程度，关键在于缺血时间的长短、侧支循环的形成情况，以及对氧的需求程度，这是再灌注损伤的基础。 一、缺血再灌注损伤时机体的功能代谢变化 (一)心肌缺血再灌注损伤 心肌缺血再灌注损伤最为常见,其病理变化为： ①功能改变：再灌注损伤表现为心室顺应性、心肌收缩性和心输出量下降。 ②代谢变化：缺血时心肌ATP、CP含量迅速下降。由于ATP降解，使ADP、AMP含量升高，腺苷酸降解为核苷类，其含量升高。再灌注受损细胞内ATP多、总核酸含量以及ATP/ADP比值进一步下降，并因再灌注时血流的冲洗，核苷类明显下降。 ③结构改变：再灌注受损细胞内水、Na+、Cl-和Ca2+的含量明显增加，心肌细胞急剧肿胀(暴发性水肿)，心肌挛缩加重，肌膜和肌原纤维发生断裂和节段性溶解。线粒体肿胀、嵴断裂，甚至线粒体破裂和消失，线粒体内Ca2+大量聚积形成致密颗粒。 ④微血管病变：再灌注可使微血管内皮细胞肿胀加重和胞浆形成突起物伸向管腔，这可引起血管腔狭窄甚至闭塞，又为血小板、白细胞聚集及纤维蛋白沉积提供条件，从而促进血栓形成和管腔阻塞。 ⑤心脏节律变化：再灌注后常出现心律失常，主要表现为室性心律紊乱，包括室性心动过速和心室颤动，其发生的频率及程度比缺血后心律失常更严重，可导致猝死，且很难用抗心律失常药防治。 (二)脑缺血再灌注损伤 脑是人体中对氧依赖性最大的器官。脑缺血后短时间内ATP、CP、葡萄糖、糖原等均减少，乳酸明显增加，环腺苷酸(cAMP)在缺血后增加，而环鸟苷酸(cGMP)则减少。当血流再灌注后，cAMP进一步急剧增加，cGMP则进一步下降。这一情况提示缺血及再灌注时过氧化反应增强，由于cAMP上升导致磷脂酶激活，使磷脂降解，游离脂肪酸,特别是花生四烯酸及硬脂酸增多；缺血后再灌注时，自由基生成增加，与游离脂肪酸作用而使过氧化脂质生成增多。 脑水肿是各种脑血管意外的常见病理过程，脑缺血时最明显的变化是脑水肿及脑细胞坏死，两者又互为因果关系。证明缺血及再灌注过程中，脑含水量持续增加。缺血时水肿的产生是膜脂降解、游离脂肪酸增加的结果；而细胞膜脂质过氧化使膜结构破坏是再灌注后水肿持续加重的原因之一。 (三)肠缺血再灌注损伤 肠缺血时毛细血管通透性升高，肠壁间质水肿。缺血后再灌注，肠壁毛细血管通透性更加升高，水肿显著。严重肠缺血的主要改变是广泛的粘膜上皮与绒毛分离，上皮坏死，出血及溃疡形成，因而导致广泛的肠吸收功能障碍，粘膜屏障受损，一些大分子物质得以通过。 第二节 ※缺血再灌注损伤的发生机制 (一)氧反常和自由基的损伤作用 1973年Hearse以大鼠离体心脏为模型，用无氧灌流液灌注心脏一定时间后，再用富氧灌流液灌注时，心肌损伤不仅未能恢复，反而加重，这种现象称为“氧反常”(oxygenparadox)。完整机体心肌缺血后再灌注亦可出现类似现象。氧反常和再灌注损伤与氧自由基的作用有关。 缺血与再灌注时氧自由基生成过多，其机制可能是： (l)当心肌缺血缺氧时，由于ATP不能被利用，故依次降解为ADP及AMP，AMP产生腺苷。“缺氧时腺苷→次黄嘌呤－×→嘌呤，因此,组织内积存大量的次黄嘌呤”；与此同时，存在于毛细血管内皮细胞中嘌呤脱氢酶(XD, 由于缺氧及Ca2+的掺入而转化为嘌呤氧化酶(XO)。当血流再通时，组织获得大量氧，在嘌呤氧化酶的作用下，次黄嘌呤氧化为嘌呤，嘌呤进一步氧化成为尿酸，在此过程中产生了大量氧自由基。 (2)当中性自细胞进行吞噬活动时，耗氧量显著增加，所摄取的氧绝大部分经细胞内的还原型辅酶Ⅱ氧化酶(NADPHoxidase)或还原型辅酶I氧化酶(NADHoxidase)的作用而形成氧自由基。 (3)线粒体呼吸链中的细胞色素氧化酶因缺氧、ATP减少而功能失调，也可形成氧自由基。 ⑷机体在应激时，交感-肾上腺髓质系统兴奋，分泌大量儿茶酚胺，儿茶酚胺氧化能产生具有细胞毒性的氧自由基。 由上述可知：一方面在缺血和再灌注时，氧自由基生成增多；另一方面在缺血阶段，组织细胞内自由基清除物质生成减少，消耗增多,再灌注内源性抗氧化酶(如SOD等)含量减少，组织的抗氧化能力↓↓。 自由基 生物膜 膜脂质过氧化(lipid peroxidation, LPO) 膜的液态性及流动性异常、通透性↑、膜的基本特性如变构、离子传递、酶活性等功能↓。 胞浆及膜蛋白和某些酶可交联成二聚体或更大的聚合物，从而使其结构改变，失去活性 核酸(脱氧核糖及碱基)