第12章定稿.docVIP

上肢截肢术 腕部截肢术 经腕骨截肢术 腕关节离断术 第二节 前臂截肢（肘下截肢）术 前臂远端截肢术 前臂近1/3截肢术 第三节 肘关节离断术 第四节 上臂截肢（肘关节以上）术 髁上截肢术 髁上近侧截肢术 肩部截肢术 经肱骨外科颈截肢术 肩关节离断术 肩胛带离断术 前方入路 后方入路 手的截肢在第71章讨论。对于手近侧的上肢截肢，应根据造成截肢的病情性质和准确的外科判断尽可能地保留长度。现代假肢制作技术及新型假肢部件的发展，已经改变了许多以前关于上肢截肢平面要求的陈旧概念。目前，几乎任何结构完好、愈合良好及有满意软组织衬垫的残肢均可以装配具备优良功能的假肢。 毫无疑问，手是上肢最重要的部分，随着截肢平面的提高，残肢及假肢的功能会逐渐减少。因此，上肢长度越短，假肢的选择机会就越少。肘关节以上高位截肢，肩关节离断及肩胛带离断，方便的自身动力假肢最好的也只是可用可不用的外形。在这些平面，任何有意义的功能都需要选择电动假肢。因为在日常生活中，多数动作均可以靠一侧肢体满意地完成，高位截肢后假肢的缺点可能会超过它的优点。甚至使用精细的外动力假肢时也是如此。 采用硬性包扎，马上或及时应用临时性假肢对腕关节离断、前臂或肘上截肢的病人非常有价值。佩带这些临时性假肢后，立即训练可以促进双手协调性的恢复、缓解失去肢体后的心理打击、降低假肢排斥率。 第一节 腕部截肢术 对前臂截肢来说，只要有可能，应力争施行经腕骨截肢或腕关节离断术。因为假如下尺桡关节正常，前臂的旋前、旋后功能即可保留。尽管只有50%的旋前或旋后功能可以传递到假肢，但对病人而言，这些动作具有极其重要的价值，因此应尽一切努力保留下尺桡关节。经腕骨截肢术中，桡腕关节的屈伸功能也应保留，该功能也能被假肢利用。虽然经腕骨截肢后装配假肢比较困难，但有经验的假肢专家可以做到。现已有用于腕关节离断术后的优良假肢，薄的假腕部件很大程度消除了以往假手或假钩长于对侧正常手的缺点。而且，与前臂远端截肢相比，腕部截肢保留了长的力臂，使假肢更方便、有力。 一、经腕骨截肢术 手术方法： 作一个长掌侧皮瓣和一个短背侧皮瓣，长度比例为2：1。皮瓣分离至计划截骨平面的近侧，显露下方的软组织。然后，向远端牵拉并切断屈指肌腱和伸指肌腱，任其回缩至前臂。找到屈腕肌腱和伸腕肌腱，从附着点游离，翻转至截骨平面近侧。找出正中神经、尺神经和桡神经的终末支，向远端牵拉，在截骨平面的近侧切断，使其回缩至残端上方。在预计截骨平面的近侧，钳夹、结扎并切断桡动脉和尺动脉。将其它软组织剥离至骨，用锯横断腕骨，锉平粗糙边缘，使其外形光滑平整。然后，在残留的腕骨上选择与正常肌腱附着点方向一致的位置，将屈腕肌腱和伸腕肌腱固定，以保留腕关节的主动活动。用不可吸收缝线间断缝合皮下组织和皮肤，放置橡皮片引流或塑料负压吸引管。 二、腕关节离断术 手术方法： 作一个长掌侧和一个短背侧皮瓣（图12-1，A）。切口起自桡骨茎突远侧1.3cm，向远端延伸，越过手掌，再弧形转向近侧，止于尺骨茎突远侧1.3cm处。然后越过手背，将掌侧切口的两端相连，形成一个短的背侧皮瓣。有时为了避免截肢过高，也可设计非标准的皮瓣。将皮瓣、皮下组织和筋膜一起向桡腕关节近侧翻转。在关节的近侧，钳夹、结扎并切断尺动脉和桡动脉。然后，找出正中神经、尺神经和桡神经，轻轻向远端牵拉并切断，使其回缩至截骨平面的近端。然后在近侧切断所有肌腱，任其回缩至前臂。环形切断腕关节囊，完成关节离断（图12-1，B）。切除桡骨茎突和尺骨茎突，锉平残端，使其外形光滑平整。特别小心避免损伤下尺桡关节和三角韧带，这样就保留了前臂的旋前、旋后活动，并避免了关节疼痛（图12-1，C），用不可吸收缝线间断缝合皮瓣覆盖截骨残端（图12-1，D），放置橡皮片引流或塑料管负压吸引。 图12-1 图12-1 腕关节离断术 A．皮肤切口；B．掀开掌侧皮瓣，切开腕关节囊；C．保留三角韧带及其下方的关节间隙，切除桡骨尖和尺骨茎突；D．完成截肢 （重绘自Slocum DB：An atlas of amputations，St Louis，1949，Mosby.） 第二节 前臂截肢（肘关节以下）术 前臂截肢也同其它部位一样，应尽量保持肢体长度。不过，如果前臂血液循环有严重破坏，因前臂远端的皮肤薄，皮下组织缺乏，前臂远端1/3截肢后不能象近端的截肢那样满意地愈合。而且，前臂远端的深部软组织基本是由血运相对较差的肌腱和筋膜构成的。在这些特殊情况下，前臂中远1/3处截肢更为可取。前臂近端1/3处截肢，即使保留肘下3.8-5.0cm的短残端，也优于经肘或肘上截肢。从功能上讲，保留病人自己的肘关节非常重要。应用先进的假肢装配技术，比如Münster假肢或逐级铰链式双瓣假肢技术，经验丰富的假肢师也可为极短的肘下残端装配优良的假肢。