农业工程机械操作证申请表.pdfVIP

档案编号：43 农 业 工 程 机 械 操 作 证 申请 表 姓 名 性别 出生日期 国籍 身份 号码 申 证明 请 名称 号码 照 人 住所 信 地址 息 联系 地址 片 联系 邮政编码 电话 □初次申领 申请准许操 现准许操作 申领 □增加准许 作机型代号 机型代号 操作机型 □有效期满 有效期截止日期 有效期限 □转出 转出原因 □户籍迁出 □去外地居住 转出地监理机构 换证 □转入 转入原因 □户籍迁入 □来本地居住 原操作证档案编号 申 请 补证 □身份信息变化 信息内容 变更后的身份信息 业 注销 □证件损毁 损毁原因 务 种 □补证 补证原因 类 □注销 注销原因 □由本人申请 本人签字： □监护人申请 申请 □委托意 代理申请 2011 年 3 月3 日 方式 代理人姓名 身份证明 号码 委托 代理 住 址 申请人应当如实申告是否具有下列不准申请的情形：一、提供 申 虚假申请材料，以欺骗等不正当手段申领《操作证》；二、被吊销 告 操作证未满两年； 的 三、造成交通（农机）事故后逃逸被吊销操作证； 义 务 四、操作证被暂扣；五、法律、法规规定的其它 申 和 不准申请的情形。 请 内 人 容 上述内容本人已认真阅读，本人不具有所列的不准申请的情形。 签 年 月3 日 字 提示：填表说明在背面 填表说 明 一、填写时使用黑色、蓝色墨水笔，字体工整。 二、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“ □”中划“√”。 三、“申请人信息