肝硬化的三治.docVIP

肝硬化治疗的三种方法 病因治疗 肝硬化（cirrhosis）是由不同病因引起的广泛性肝细胞变性坏死与结节性再生、肝脏弥漫性纤维化伴肝小叶结构破坏和假小叶形成的病理改变，为多种慢性肝病的共同结局晚期阶段。肝硬化的病因很多，如慢性病毒性肝炎、血吸虫感染、酒精中毒、药物与毒物损伤、胆道疾患、遗传代谢缺陷、自身免疫性损伤等。我国病毒性肝炎引起的肝硬化居于首位，近年来酒精性肝硬化明显增多。另外，临床上有少部分病因尚不清楚，称为隐原性（cryptogenic）肝硬化。肝硬化的起病和病程发展一般较慢，临床上分为肝功能代偿期和失代偿期。代偿期可有轻度乏力、食欲减退、体重减轻、恶心、腹胀、腹泻等非特异性症状。失代偿期则临床表现主要为肝细胞功能障碍和门脉高压症，可并发消化道出血、自发性细菌性腹膜炎、肝性脑病、肝肾综合征以及原发性肝癌等。 代偿期肝硬化多属于中医癥积的范围，失代偿期出现腹水者则属于臌胀范畴，此外，尚涉及黄疸、胁痛、水肿、血证等病证。本文主要介绍代偿期肝硬化的一般治疗。病因损害、肝细胞变性坏死、肝纤维化是肝硬化的三大重要病理因素，因此，对于肝硬化的治疗应该关注病因治疗、抗炎保肝与抗肝纤维化三大方面。当然，肝硬化的并发症危害严重，一旦出现需要积极处理。 ? 一、病因治疗 引起肝硬化的病因或原因很多，首先要明确病因学诊断。肝炎后肝硬化有明确的慢性病毒性肝炎史和/或血清病毒标记物阳性。血吸虫肝硬化有明确的血吸虫感染史或疫水接触史。酒精性肝硬化需有长期大量饮酒史。原发性胆汁性肝硬化除GGT明显增高外，抗线粒体抗体约95%阳性。自身免疫性肝硬化多出现自身抗体。其他病因引起的肝硬化需有相应的病史及诊断，如右心衰竭或下腔静脉阻塞，长期使用损伤肝脏药物，遗传性、以及代谢障碍性肝硬化可根据血清α1-AT水平、血清铜蓝蛋白、角膜K-F环及血清转铁蛋白饱和度等检查做出病因学诊断。 乙肝病毒所导致肝硬化在我国最为常见，抗乙肝病毒是重要的肝硬化治疗措施。我国2010年慢性乙型肝炎防治指南指出：HBeAg阳性者的治疗指征为HBV DNA ≥104拷贝/ml，HBeAg阴性者为HBV DNA ≥103拷贝/ml，ALT正常或升高。治疗目标是延缓和降低肝功能失代偿和HCC的发生。因需要较长期治疗，最好选用耐药发生率低的核苷 (酸) 类似物治疗，其停药标准尚不清楚。干扰素因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能，应十分慎重。如认为有必要，宜从小剂量开始，根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量。可见抗病毒指针清晰，容易掌握。但是，如何合理选择与应用抗病毒药物，包括用什么药物、剂量与疗程等？出现病毒变异与耐药如何处理？等等，是临床需要的关注问题。 目前有2大类共7种抗乙肝病毒药物：干扰素类，包括普通α-干扰素（2a，2b和1b）与聚二乙醇化干扰素（2a和2b）；核苷类：有L型核苷类似物——拉米夫定（LAM）与替比夫定（LdT），环戊酰鸟苷类似物——恩替卡韦（ETV），无环核苷类似物）——阿德福韦（ADV）与替诺福韦（TDF）等。对于上述药物的选择，多综合考虑宿主、病毒、药物与经济等因素。考虑到耐药性发生的几率，美国、欧洲指南推荐首先选择具有高耐药基因屏障的药物（耐药所需的抗病毒变异位点），如美国推荐ETV、ADV、PEG-IFN为一线药物，欧洲将PEG-IFN列为HBeAg 阴性的首选药物等。亚太地区包括我国因社会经济等具体情况，所有药物均列入一线药物（肝硬化慎用或禁用干扰素），初始治疗可选用目前已获准的7种抗病毒药物中任何1种，使用剂量与疗程见表1。 表1??抗乙肝病毒药物一般治疗剂量和疗程 药物 剂量 用法 疗程 干扰素 IFN-α 5--10MU (据耐受调整) 每周3次或隔日1 次，皮下或肌肉注射 HBeAg（+）：4–6 mon； HBeAg（-）：≥12mon 长效干扰素PEG- IFNα 90--180μg 每周1次，皮下注射。 HBeAg（+）：≥6 mon； HBeAg（-）： 1年 恩替卡韦 ETV 0.5 mg 每日1次（重症/ 对LAM、LdT耐药者每日2次）。 HBeAg（+）：HBV DNA 检测不到 (PCR 法) 伴HBeAg 血清学转换后，监测2 次 (每次至少间隔6 个月)不变时可以停药。 HBeAg（-）：疗程尚不清楚，当监测3 次 (每次至少间隔6 个月)，HBV DNA 检测不到时可以考虑停药。 阿德福韦ADV 10mg 每日1次 拉米夫定 LAM 100mg 每日1次 替比夫定LdT 600mg 每日1次 替诺福韦 TDF 300mg 每日1次 ? 干扰素疗程明确，核苷类的疗程如何，即何时停药，要考虑的因素较多。对于HBeAg 慢乙肝阳性患者，治疗最好持续到：HBV DNA检测不到或低于检测下限、ALT复