后颅窝肿瘤的微创手术治疗技巧.pdfVIP

广东医学 2011年 6月第 32卷第 11期 GuangdongMedicalJournfl June．2011，Vo1．32，No．11 · l367 · 专 题 报 j岜誊 后颅窝肿瘤的微创手术治疗技巧 韩富 广东省中医院神经外科(广州 510120) 后颅窝肿瘤约占颅脑肿瘤的30％，以小儿恶性肿瘤及成 笔者认为 目前针对后颅窝肿瘤切除最为常用的入路有 年良性肿瘤最为多见。其中位于脑干后部即脑干、小脑及第 3种，即颞下入路、枕下 乙状窦后入路及枕下后正中入路。 四脑室者约 占一半，多为恶性。后颅窝底肿瘤多为 良性，以听 现将其手术要点简单归纳如下。 神经瘤居多，其次是脑膜瘤。后颅窝空间较小，解剖结构复 颞下入路 ：主要适用于中上斜坡区域的暴露，骨窗下缘 杂，使得其手术一直是神经外科领域最富挑战性的手术之一。 需尽量与中颅窝底及小脑幕平齐，以利充分暴露颅底，减少 后颅窝的范围从小脑幕切迹至枕骨大孔，前界为鞍 背、 对颞枕叶脑组织牵拉。小脑幕切开是暴露后颅窝的关键 ，切 蝶骨体的后部及枕骨的斜坡部，后界为枕骨鳞部的下部 ，两 开前要明确幕缘位置，打开环池蛛 网膜释放脑脊液降低颅 侧为颞骨的岩部和乳突部 、枕骨的外侧部及位于后上方的小 压，注意保护滑车神经。小脑幕的切开要平行于岩骨嵴的方 部分顶骨头乳突角。后颅窝的颅 内面有颈静脉孔、内听道、 向以充分暴露岩骨的背面并利于小脑的牵开，最终利于中上 舌下神经管等重要骨性管道。l2对颅神经中仅有第 1、Ⅱ 斜坡 区域的暴露。 对颅神经与后颅窝完全没有关系，其余的 10对颅神经均与 枕下乙状窦后入路 ：主要适用于听神经瘤和桥小脑角脑 后颅窝相关。后颅窝位于脑脊液流出脑室系统的出口处，其 膜瘤。骨窗上缘要暴露到横窦，外侧暴露至乙状窦，可先从 动脉的解剖关系尤为复杂，椎动脉和基底动脉经过脑干前方 小脑延髓池水平切开硬膜，缓慢释放脑脊液，亦可在打开硬 深部节段的手术暴露相对困难，主要的小脑动脉在到达小脑 膜后于肿瘤下级的蛛网膜囊剥开释放脑脊液，脑脊液释放后 半球之前穿行于多纽颅神经之间。这些解剖学特点决定 了 大多数情况下小脑会 由于重力作用 自然下垂而暴露肿瘤，从 后颅窝肿瘤微创手术的总体原则，即：在保护正常脑组织、重 而减少对小脑牵拉，沿着肿瘤表面蛛网膜与脑组织表面的蛛 要神经血管结构的前提下，尽可能切除病灶，通畅脑脊液循 网膜层之间仔细分离。若是神经鞘瘤，可用超声吸引先行囊 环 ，缓解脑积水 。 内大部分切除肿瘤，再切除肿瘤包膜，最后 处理 内听道 内肿 近年来 由于头颅 CT及 MRI的应用和发展 ，不仅提高了 瘤；若是脑膜瘤，则应先处理基底部，以减少出血；对于听神 后颅窝肿瘤的诊断水平，更为术前了解肿瘤形态、部位、生长 经瘤 ，面神经的保留是手术成功的标志之一 ，肿瘤的大小与 方式、血供及其毗邻提供 了最为直观的资料，最终为选择正 全切率反面神经的解剖保留率呈负相关，术中神经电生理监 确的手术入路提供 了依据。数字减影血管造影 (DSA)是进 测的应用，大大提高了面神经的保留率。 一 步清楚了解后颅底肿瘤血供最直观的手段，了解后颅窝硬 枕下后正中入路 ：主要适用于第四脑室底和枕骨大孔区 脑膜的血供并结合患者术前神经影像学资料综合分析 ，对减 肿瘤。切 口要严格按后正中切开，在处理枕骨大孔及寰榷后 少开颅及肿瘤切除过程 中出血、保障手术安全 分必要 ，这 弓时要轻柔，注意保护椎动脉，延髓闩部为呼吸 中枢，在分 离 一 点往往最易被术者尤其是年轻医师所忽略。后颅 窝硬脑 肿瘤时要注意充分保护，尽量减少牵拉和电凝，保留呼吸麻 膜的主要供血动脉有：(1)脑膜后动脉，供应 小脑镰后部及 醉极为必要，术中要