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第二十六章呼吸系统疾病用药 第一节平喘药 喘、咳、痰是呼吸系统疾病的常见症状,三者常同时存在并相互促进。这些症状若长期反复发作,可导致支气管扩张、肺气肿,甚至肺源性心脏病。因此,治疗呼吸系统疾病,除对因治疗外,应及时使用平喘药、镇咳药或祛痰药,以控制症状,防止病情的继续发展和恶化。 支气管哮喘是一种以肥大细胞反应、嗜酸细胞浸润为主的多细胞、多因子参与的气道慢性炎症性疾患。这种炎症可导致气道反应性增高,并引起广泛的、可逆的气道通气障碍,表现为突然的、反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽,可自行缓解或治疗后迅速缓解。 平喘药是作用于支气管哮喘发病的不同环节,用以防治支气管哮喘和喘息发作的药物。常用药物包括以下五类: 1、 β2受体激动药; 2、茶碱类药; 3、糖皮质激素类药; 4、M受体阻断药; 5、过敏介质阻释药。 一、 β2受体激动药:异丙肾上腺素作为支气管哮喘的治疗药,由于对β1、β2受体缺乏选择性,易发生兴奋心脏等不良反应,临床上已很少应用。目前已合成一系列对β2受体选择性较高、心脏副作用小的平喘药。 (一)药理作用: β2受体激动药通过激动β2受体,使支气管平滑肌松弛,产生支气管扩张效应。与异丙肾上腺素比较,其特点是: 1、对β2受体的亲和力高; 2、支气管扩张效应强; 3、心血管不良反应少。 根据支气管扩张效应维持时间长短,本类药物可分为短效、中效、长效三类。 (二)作用机制: β2受体大量分布于支气管平滑肌细胞和肺组织的肥大细胞表面。 β2受体激动药扩张支气管的机制有两条路径: 1、激动支气管平滑肌细胞膜上的β2受体:使细胞内cAMP浓度增加,使细胞Ca2+浓度下降,从而导致支气管平滑肌细胞松弛,解除支气管痉挛。 2、激动肺组织肥大细胞膜上的 β2受体:使细胞膜稳定而受到保护,抑制组胺和白三烯等致炎因子的释放,从而导致支气管平滑肌松弛,支气管痉挛减轻。此作用以长效类最为显著。 (三)分类: 1、短效类:沙丁胺醇、克仑特罗、氯丙那林; 2、中效类:特布他林、菲诺特罗; 3、长效类:沙美特罗、莫特罗。 (四)临床用途: β2受体激动药是哮喘发作期的首选药,主要用于支哮和喘息性支气管炎,目的在于控制哮喘急性发作。 (五)不良反应:副作用较小。大剂量引起心悸、心动过速、头晕、不安、恶心等心血管副作用,手指震颤常出现于用药开始,停药可消失;久用有耐受性;为减少不良反应,宜小剂量气雾给药、短期应用。高血压、心功不全及甲亢者慎用。 二、茶碱类药:茶碱类药物除具有支气管解痉作用外,还具有一定的抗炎作用和免疫调节作用,为长期使用低剂量茶碱类药物治疗慢性哮喘提供了理论依据。根据制剂特点,临床常用的茶碱类药物可分为普通制剂、缓释制剂和控释制剂三类。 (一)普通制剂:包括氨茶碱、胆茶碱、二羟丙茶碱和恩丙茶碱等,共同的特点是可口服,维持作用时间短。 氨茶碱: 1、作用及机制: (1)扩张支气管:血浆浓度为10~15mg/L,对支气管平滑肌有明显的松弛作用,但明显弱于β2受体激动药。作用机制是: A、抑制磷酸二酯酶:cAMP降解减少,细胞内cAMP水平升高,舒张支气管平滑肌; B、阻断腺苷受体:腺苷可诱发支气管痉挛,茶碱阻断腺苷受体,解除支气管痉挛; C、降低细胞内钙浓度:茶碱促进Ca2+浓度降低,舒张支气管平滑肌; D、增加儿茶酚胺释放:茶碱可刺激肾上腺髓质释放肾上腺素,舒张支气管平滑肌。 (2)抗炎作用:茶碱在较低血浆浓度(10mg/L)就能抑制气道炎症,缓解哮喘急性期的症状,减轻慢性哮喘的病情。作用机制是多元化的,包括: A、抑制气道肥大细胞释放组胺等; B、降低气道粘膜上皮下嗜酸细胞的数量及活性; C、降低气道内T淋巴细胞释放及抑制性T细胞的数量; D、抑制气道单核细胞的趋化活性; E、抑制气道内白介素-4和白介素-5等细胞因子的产生。 (3)免疫调节作用:茶碱在较低的血浆浓度就能抑制吸入变应原诱发的迟发哮喘反应,降低气管高反应性,改善慢性哮喘患者的预后。作用机制包括: A、抑制循环血活化的抑制性T细胞向气道转移; B、抑制T淋巴细胞合成白细胞介素-2等细胞因子; C、抑制肿瘤坏死因子及血小板激活因子的活性。 (4)其它作用:本品还有下列作用: A、加强呼吸肌收缩力,增强气体交换功能; B、增强心肌收缩力,增加心排出量,增加肾血流量和肾小球滤过量,抑制肾小球对钠、水的重吸收,故有强心利尿作用; C、舒张胆管平滑肌,解除胆管痉挛。 2、临床用途: (1)支气管哮喘及喘息型慢性支气管炎:口服制剂因半衰期短,有效血药浓度难以维持,故逐渐被茶碱缓解剂或控释剂取代。重症哮喘或哮喘持续状态,可静脉滴注或静脉注射给药。 (2)心源性哮喘:可用于急性左心室衰竭,但不作首选药。 (3)胆绞痛:应与镇痛药合用。 3、不良反应: (1)局部刺激:本品碱性较强