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自杀病人接受的心理治疗中存在的问题 Hendin H. et al Am J Psychiatry 2006;163:67-72 谭忠林 杭州市心理危机研究与干预中心 背景介绍 结构式治疗： 认知行为问题解决治疗（cognitive behavior problem-solving therapy） 辨证行为治疗（dialectical behavior therapy） 有时间限制的人际关系治疗（time-limited interpersonal psychotherapy） 简短心理动力学治疗（brief psychodynamic psychotherapy） 折衷主义心理治疗方案(eclectic psychotherapeutic approach) 开放式结局，整合了认知行为、人际关系治疗技术，并遵循一些心理动力学原则，在治疗有自杀风险的比较严重的病人时联合精神活性药物 方法 参加的治疗师 共36人 其中男性 25人，女性 11人。 精神病学家29人，心理学家5人，社会工作者2人。 18位治疗师有10年以上工作经验，8位治疗师的 大部分治疗或全部治疗都接受指导。 29位精神病学家同时进行心理治疗和药物治疗。 7位病人的心理治疗由心理学家或社会工作者提供，药物治疗有精神科医生负责。 所有治疗师都没有采用结构式治疗方案 进入研究的病人 结果 治疗师之间缺乏沟通交流 允许病人或其家人/亲戚支配治疗 回避 性方面的问题 治疗师的过度焦虑使得治疗无效或出现不适当行为 没有及时识别病人传达出的信息 部分症状未被治疗或治疗不够有效 （1）治疗师之间缺乏沟通交流 治疗师之间缺乏交流在9例病人产生了严重问题。 23例自杀的病人在接受最后一个治疗师的治疗之前6个月内，曾经接受过另外一位治疗师的治疗，而这两位治疗师几乎没有沟通过。 有3例病人，前一位治疗师提供的信息有助于解决后面的心理治疗中出现的僵局。 在4例病人，治疗师之间缺乏沟通表现得很明显。这4个病人的心理治疗由心理学家或社会工作者来完成，而药物治疗由精神科医生负责。其中1个病人的社会工作者和精神科医生在同一个机构，他们通过网络了解另一方的治疗记录，但从来没有见面沟通过。 （2）允许病人或其家人/亲戚支配治疗 17例病人的治疗师允许病人或其家人/亲戚来控制和干预治疗。 其中3个病人为自己活着设置了条件，并坚决要求治疗师支持他们。每一次治疗师都妥协了，认为这样病人才能继续接受治疗并活下去。 有9个病人自己决定是否吃药或者吃多大量的药。 在3例住院病人，重要的治疗决策受到了他们家人/亲戚的干扰。 （3）回避 性方面的问题 在7例病人，治疗师明显回避性方面的问题。 其中2例病人，由于不能进入任何形式的性关系，性方面的矛盾表现得很突出。 在另外3例病人，治疗师注意到了病人的冲突和同性恋有关，但没有对此讨论。 在另外2例病人，性方面的矛盾心理表现得非常明显，但没有得到重视，也没有做评估。 （4）治疗师的过度焦虑使得治疗无效或出现不适当行为 在11例病人，治疗师对病人可能自杀的过度焦虑损害了他们有效帮助病人的能力。 其中3例病人，自杀意图在最后一次治疗时表现得很明显，但治疗师感觉不能进行干预，也没有请求同事帮助。 在5例病人，治疗师已经意识到了自杀的风险并建议住院，但把最后决定权都留给了病人本人。无一例外，这些病人都拒绝住院，都在短时间内结束了自己的生命。 在3例病人，治疗师的过度焦虑和挫折感导致他们做出了损害治疗的行为。 （5）没有及时识别病人传达出的信息 在9例病人，治疗师没有能够及时识别病人传达出的信息。 在6例病人，治疗师对病人所说的话出现了误解或者只从字面来理解，因此没能识别正在增加的自杀风险。 在3例病人，治疗师对病人所说的梦的象征意义理解不够。 （6）部分症状未被治疗或治疗不够有效 17例病人的主要症状都和物质滥用、焦虑、精神病性症状有关，但这些都没有得到重视。 11个病人的物质滥用很明显，没有得到相应治疗。 15例病人在自杀前曾经出现过强烈的焦虑，这种焦虑没有得到相应治疗。 讨论 这是一项回顾性研究。 尽管在几乎所有的病例都能发现不适当的干预和治疗，但即使这些问题已经避免，都成功的被解决，也并不能肯定这些病人的结局就一定会有不同。 这些问题在没有自杀风险，比较难治的病人的治疗过程中一样存在。 如果病人可能自杀，这种可能会诱发治疗师的额外焦虑，也就是无论怎么努力，自杀都可能发生，治疗师很可能会因此受到责备。 治疗师对病人可能自杀的焦虑常常会损害他们有效处理这种危险的能力。 有些治疗师可能会采用否认的方式来应付这种焦虑。 重要的是，要认识