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洛阳市重性精神病人诊断复核师培训 洛 阳 市 第 五 人 民 医 院 临床心理科 董琳琳 电话精神疾病线索调查问卷 精神疾病线索调查问卷 重性精神疾病患者个人信息补充表(1) 姓名： 编号□□－□□□□□ 监护人姓名(法律规定的、目前行使监护职责的人) 与患者关系 监护人住址(患者监护人目前的居住地址) 监护人电话(可以随时联系的电话) 辖区村、居委会联系人电话 初次发病时间(患者首次出现精神症状的时间) 既往主要症状： 1、幻觉 2、交流困难 3、猜疑 4、喜怒无常 5、行为怪异 6、兴奋话多 7、伤人毁物 8、悲观厌世 9、无故外走 10、自语自笑 11、孤僻懒散 12、其他 如：上访、猥亵女孩、对社会看法偏激…… □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□