科技成果鉴定申请表--2012版.docVIP

成果所属 二级学科 名称1： 代码1： 名称2： 代码2： 科学技术成果鉴定申请表 成 果 名 称： 完 成 单 位： 申请鉴定单位： （盖章） 申请鉴定日期： 申请组织鉴定单位： 河南省科学技术厅 组织鉴定单位受理日期： 经办人： （签字） 河南省科学技术厅 （二○一二年制） 科技成果 中文名称 限35个汉字 研究起始时间 研究终止时间 申请鉴定单位 单位名称 单位类型 （ ） 1.独立科研机构 2.大专院校 3.企业（含科研机构转制企业） 4.医疗机构 5.其它 联 系 人 联系电话 办公电话： 手机： 通信地址 任务来源及经费 计划内的填写计划（基金）名称和资助金额，如：河南省重大攻关计划，50万元；计划外的填写横向委托或自选，及项目研发费用。 内 容 简 介 内 容 简 介 技 术 资 料 目 录 《 （此处填写成果名称） 》完成单位情况 序号 完 成 单 位 名 称 详 细 通 信 地 址 联系人 联系电话 1 （盖章） 2 （盖章） 3 （盖章） 4 （盖章） 5 （盖章） 6 （盖章） 7 （盖章） 8 （盖章） 9 （盖章） 10 （盖章） 注：1.完成单位名称必须填写全称，不得简化，与单位公章完全一致，并要盖上单位公章； 2.详细通讯地址要写明市、县(区)、街道和门牌号码； 3.联系人要填写该完成单位具体负责该项成果鉴定的人员； 4.联系电话是指该联系人的联系方式； 5.完成单位超过10个可加附页，完成单位不包括一般试制加工单位及一般协作单位《 （此处填写成果名称） 》主要完成人员名单 序号 姓 名 性别 出生年月 技术职称 文化程度（学位） 工作单位 对成果创造性贡献 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 注：主要完成人员主要完成人员按解决该项成果技术问题所作贡献大小排序申 请 鉴 定 单 位 意 见 领导签字 （盖章） 主 管 部 门 意 见 领导签字 （盖章） 任 务 下 达 单 位 意 见 领导签字 （盖章） 组 织 鉴 定 单 位 意 见 经办人 （签字）；领导 （签字） 鉴定形式 填 写 说 明 （此说明可不随《申请表》上报） 1．河南省科技成果鉴定不受理涉密项目，所填内容不得涉及国家秘密。涉密项目请通过相关渠道申请鉴定。 2．本表规格为标准A4纸，竖装，字体不小于5号字，须打印。 3．成果所属二级学科名称代码：指成果的主要科技创新点所涉及学科，按照国标准《学科分类