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血液净化在急诊科的应用 血液净化（blood purification） 血液净化是把患者血液引出体外并通过一种净化装置,利用物理、化学或免疫等方法清除体内水分及血中代谢废物、毒物、自身抗体、免疫复合物等致病物质,同时补充人体所需要的电解质和碱基，维持机体水电介质和酸碱平衡的过程。 血液净化方法 血液透析(HD) 血液灌流(HP) 血液滤过（HF） 连续性肾脏替代治疗（CRRT） 连续性血液净化治疗（ CBP） 血浆置换(PE) 免疫吸附(IA) 其他 血液净化原理 弥散:半透膜浓度差 小分子物质：BUN、SCr等 血液净化原理 对流：在跨膜压作用下，液体从压力高一侧向压力低一侧移动，其中的溶质随之通过半透膜，这种方法即对流 血液净化原理 弥散与对流结合 不是简单叠加，相互作用复杂 吸附（Adsorption） 溶质吸附到滤器膜上 灌流：活性炭或吸附树脂 超滤（Ultrafiltration)—水 血液净化原理 不同的净化模式及物质清除原理不同： HD——弥散——小分子物质（1KD） CRRT——对流及部分吸附 HP 、IA——吸附 血液透析(Hemodialysis，HD) 原理 利用半透膜原理，将患者血液与透析液同时引进透析器，在透析膜两侧呈反方向流动，借助膜两侧的溶质梯度、渗透梯度和水压梯度，通过扩散、对流、吸附清除毒素；通过超滤和渗透清除体内过多的水分；同时可补充需要的物质，纠正电解质和酸碱平衡紊乱。 临床作用 它是抢救急慢性肾功能衰竭最有效措施之一 配合肾移植 HD也常用于高血浓度、症状危重、经一般解毒治疗无效或毒物已损伤肾脏导致ARF的急性中毒的抢救 血液滤过(Hemofiltration，HF) HF是模仿肾小球的滤过和肾小管的重吸收及排泄功能，应用高通量滤过器及对流原理，利用患者自身动静脉压力差作动力，将患者动脉血引入血滤器，水及溶质被排出，使体内存贮过多的水分及溶质清除，而蛋白质及血细胞不会滤出。 血液透析滤过(Hemodialfitration，HDF) HDF是HD和HF的联合应用，兼有两者的优点。它是利用高通量血液滤过器进行透析的同时，经机器设置的补液系统向患者体内输入大量置换液，置换液是由碳酸盐透析液经由两个细菌过滤器而直接产生，更符合人体代谢的特点，同时根据患者脱水量设置超滤，通过弥散与对流的原理进行溶质清除。HDF清除小分子物质的能力优于HF，清除大中分子物质的能力较HD显著提高，超净水的使用以及滤器的高度生物相容性，减少了患者血液中免疫活性细胞的激活和炎症因子的分泌及血管活性物质的释放，从而提高了透析质量和患者的耐受性，减少了多种透析相关并发症的发生；HDF的血流动力学稳定性优于HD。 血液灌流(Hemoperfusion，HP) HP是血液籍助体外循环，通过具有广谱解毒效应的吸附罐内的吸附剂吸附内源性或外源性毒物、药物、代谢产物，达到血液净化。HP对于脂溶性高、易与蛋白结合的大中分子药物和毒物均有较强的吸附清除作用，但HP对非脂溶性、伴酸中毒的药物如醇类的清除作用不如HD。 血液灌流 急性药物中毒为HP首选适应症 凡经洗胃、导尿、输液、利尿等抢救措施后病情仍继续恶化者；病情严重伴脑功能障碍或已昏迷者；伴肝功能障碍者；年迈者；药物及其代谢产物与组织蛋白结合力高且有延迟性毒性者(如有机磷农药)；服药剂量过大超过了自身清除能力的30%或已达中毒致死量浓度者，均为紧急HP的适应症。 血液灌流的适应证 常用的吸附剂是活性炭和树脂，对外源性药物和毒物清除率较高，对内源性毒物如胆红素也有较强清除率；特异性吸附剂则能从血液中选择性地清除自身免疫性致病物质、乙肝病毒、抗胰岛素抗体、甚至癌细胞等，但目前尚不能做到广泛应用于临床。如患者为两种以上毒物中毒及不明毒物者，同时伴有肾功能不全或伴多器官功能障碍者，可采用HP与PE或HD或HF或HDF或CRRT联合治疗，相互弥补不足，提高疗效。 HP对肝功能衰竭导致的肝性脑病，可清除假性神经介质、氨、游离脂肪酸、胆红素等物质，使肝功能改善，有促醒作用，为治疗创造时机，但不能改变病程，不能改善肝病理损害，不能降低病死率。 也有学者尝试用HP或HP+HD于海洛因成瘾者的戒毒治疗，每例2～4次，能显著改善戒断症状，能完全解除身体依赖，但不能解除心理依赖及环境依赖。 血浆置换(Plasma Exchange plasmahoresis，PE)  PE是将患者的血液分离血浆和细胞成分，除去血浆中的各病理性物质，恢复血浆因子功能。促进细胞免疫功能的恢复、网状内皮细胞吞噬功能恢复以及肿瘤细胞封闭因子减少、增加肿瘤细胞对化疗药物的敏感性。 血浆置换的适应证 免疫性疾患 对于重症、高度活动