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ICU的管理和监护技术 广东省人民医院 广东省心血管研究所 心外科ICU 一区 何振爱 一、ICU的基本概况 ICU按常规工作 有一个有魄力的、权威的医生管理 要有高水平的护士 医生、护士要有协调性 二、 ICU现存的主要问题 医疗费用高 ICU体制和管理 院内感染 护士人力资源不足 噪音 三、ICU的组成部分 四、ICU患者术后的管理 （一） 术后管理是从手术结束转运至ICU的过程中开始： 呼吸问题 突发的低血压或高血压 心律失常 未及时更换或调整药物 未及时发现有创监测的数据 出血 （二）转运过程的监护 （三）到达ICU后 接呼吸机，听呼吸音，观察胸廓起伏 接压力线和心电图 接脉搏血氧饱和度电极、 固定起搏导线 确定药物的用量或重新调整速度，避免换泵 胸腔引流管持续连接负压引流装置 尿管连接尿瓶 肛温 （四）为保证患者的稳定状态，麻醉医师、外科医 师、ICU医师、接患者的护士，确保以下几个方面 良好的机械通气 心率和心律满意 血压满意 迅速判断低血压和辨认不出的心电图 （五）引起低血压可能原因 低血容量 血管活性药突然中断 需要警惕的原因 心脏原因：心肌缺血、心功能不全、心律失常 机械原因：机械通气问题、传感器未充分调零或导线打结、连 接不当 （六）如果传感器显示低血压，应做以下的处理 手控呼吸并听诊双肺呼吸音 触摸颈动脉或股动脉搏动，测无创血压 确认是否正用降压药，或升压药异常中断 迅速检查纵隔、心包引流管以排除大量出血 低血压的首要治疗是补充血容量，无效可给钙剂 应用升压药，或加大升压药药剂量 上述处理不能复苏，寻求急诊开胸准备 心电图波形辨认不出， 而动脉波形或SPO2波形正常， 通常由人为原因造成心电图导联脱落引起。 动脉压低或不能显示，脉搏不齐或缓慢，应触诊并实施上述步骤 使用起搏器，应检查设置的参数并正确连接及固定 出现室颤或室性心动过速，应迅速除颤并记录 （八）下列情况需马上通知医生 心律失常 收缩压＜90㎜Hg或＞150 ㎜Hg 心脏指数＜ 1.8L/(min.m2) 尿量＜1ml/kg/h或＞2ml/kg/h 手术引流量＞100ml/h 体温＞ 38.5° （九）术后早期行辅助检查的重要性 明确气管插管的位置 排除气胸液胸 明确IABP导管的位置 明确漂浮导管的位置 观察心电图的变化，明确需要紧急关注的缺血性改变 五. ICU监护技术及问题 GCS评分 E-睁眼反应 4分 - 自发睁眼 3分 - 语言吩咐睁眼 2分 - 疼痛刺激睁眼 1分 - 无睁眼 （二）心电监测 床边持续心电监护，监测心率、心律变化，及时发现各种心律失常 对于涉及冠状动脉的手术应作12导联心电图，观察有无心肌缺血的改变 （三）呼吸监测 1、术后机械通气，初始设置 潮气量为8-10ml/kg 呼吸次数12-15次/分 氧浓度为80% 呼吸末正压为5cm H2O 2、呼吸道护理 确认双肺呼吸音及胸廓运动，保证充分的气体交换 30分钟复查血气分析，根据结果调节呼吸机参数 随时关注气管插管外露刻度并妥善固定 按需吸痰，保持气道通畅 只要能够维持满意的自主呼吸及氧合，气管插管应尽快拔 除，以保护患者的呼吸道 定时更换体位，有利体位引流 3、正常动静脉血气数据 严重缺氧时，动静脉血很难区分，PaO2在60mmHg以下 4、血氧饱和度监测 一般情况下，病人缺氧时，经皮SpO2下降早于紫绀、呼 吸困难及心电图的改变，影响经皮SpO2的因素： 低温 低血压 外界光源 指甲皮肤涂料 血管内注入染料 黄坦病人血浆中胆红素增多 血中碳氧血红蛋白含量增多 （四）压力监测 1、动脉压力监测 精确的压力依赖正确的校正及消除传感器内的空气 动脉置管与肝素盐水连接以提高通畅性并防止血栓形成 置管＞3天，管内血栓及感染的发生率增高 桡动脉置管应关注手部的灌注情况，如发生缺血应即拔除（少见） 注意：发生与肝素相关性血小板减少症者，改用生理盐水冲管 2、中心静脉压的监测 CVP是指引流入右心房的胸腔内大静脉的压力。是判断 血容量、右心功能和外周血管阻力的重要指标 正常值：6~12cmH2O 3、肺动脉压力的监测—漂浮导管 它对于补液、血管活性药物支持的科学判断及指导很有意义。 监测的项目：SV、CO、 CVP、PAP、PCWP、SVO2 根据所监测的数值可计算出：CI（心脏指数）、SVR（体