食管癌切除路径及淋巴结清扫范围的争议与共鸣.pdfVIP

中华胃肠外科杂志2011年9月第 l4卷第9期 ChinJGastrointestSurg，Seotember2011．Vo1．14．No．9 较开放手术少(178ml比356m1．5％比23％)．其清 (mediastinoscopyassistedTHE，MaTHE)是传统THE 扫的淋巴结总数也较开放手术多(15枚比8枚)。为 的改 良手术方式．通过 由颈部切 口置入纵隔镜．直 消除以上非随机对照临床研究在手术病例选择上可 视下游离胸上段食管至隆嵴水平．清楚地暴露奇 能存在的偏倚．Zingg等[]将56例MIE患者与98例 静脉、气管及喉返神经等重要结构 ，降低 出血、气 虽适合 MIE却仍行常规开放手术的患者进行比 管及喉返神经损伤的发生率．并且能够对上纵隔 较，发现 MIE虽未显著降低并发症发生率(23．5％ 及喉返神经链淋巴结进行活检．更安全有效地完 比34．5％，P=0．156)。对生存率无影响 (35个月比 成手术。Buess等[11]报道．虽然MaTHE与 1TrE相 29个月，P=-0．789)，但能减少出~(320ml比857ml， 比，并不能降低总体并发症发生率．但其呼吸及心 PO．O1)。缩短术后在 ICU的时间(3d比6．8d． 脏相关并发症较1][’E显著减少．这可能与MaTHE P=0．022)。Verhage等[]对2000年以后MIE与开放 更好地暴露和保护 了双侧喉返神经有关。因此． 手术比较的共 l1篇文献进行系统性 回顾．发现 MaTHE可能比较适合于早期食管癌或胸上段食管 MIE与开放手术相比。具有出血量更少、术后住院 癌的治疗。还有人尝试将纵隔镜 由膈肌裂孔置入． 及 ICU时间缩短、并发症发生率降低、清扫淋巴结 清楚暴露胸下段食管并对周围淋巴结进行活检．但 增多等优势 但Biere等[s]对 1O篇文献进行的Meta 效果并不十分理想 分析则显示．MIE与开放手术相比并不能降低并发 腹腔镜下经食管裂孔食管切除术 (1aparoscopic 症发生率(OR=O．88，95％CI：0．352．14，P=0．78)，也 THE，LTHE)，尽管操作复杂并可能增加手术时间． 不能降低手术死亡率(OR=0．59，95％CI：0．201．76， 但仍被认为能减少并发症及术后疼痛、缩短术后住 P=0．34)。 院时间，使患者更快地恢复到正常状态 由于其能够 以上研究结果．均基于简单的病例对照研究． 清楚暴露胸下段食管．并可清扫其周围淋巴结至下 存在许多偏倚．迫切需要前瞻性的随机对照研究进 肺静脉水平，认为比较适合用于早期食管癌、胸下段 一 步评价。 食管癌或食管胃交界癌的治疗 Scheepers等I12]报道 二 、经食 管裂孔食 管切 除术 (transhiatal 了50例行LTHE的胸下段食管癌．认为该术式具 esophagectomy，THE) 有术中出血少、术后 ICU观察及住院时间短等优 与1TrE相比．THE由于其毋须开胸及单肺通 势，术中平均清扫 14枚淋巴结．是一种可行的手术 气。不清扫纵隔淋巴结，可缩短手术时间，因此，可 方式。Bresadola等[13]对腹腔镜与常规开腹手术治疗 能降低并发症发生率．但并不影响长期生存率．特别 食管癌进行比较．发现腹腔镜手术虽未显著降低并 适用于部分年龄较大或心肺功能较差的患者 但其 发症的发生率．但其术后住院时间显著缩短．淋 巴 在食管癌手术中的应用仍然存在较大争议 结清扫与常规开腹手术并无明显差异 其一．由于THE并非直视下分离食管，而是采 由于MaTHE与LTHE各 自的局限性．完全直视 用剥脱的方式，故可能发生包括后纵隔出血、气管 下游离整段食管仍有困难 2004年 Bonavina