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扬州市托幼机构卫生保健评审申请表机构基本情况
1.基本情况：
1.1托幼机构名称：
1.2法人代表：
1.3联系电话：
1.4单位地址：
1.5邮政编码：
1.6办园类型：①公办 ②民办 ③社会办 ④中外合资 ⑤其它
1.7隶属关系：①省 ②市 ③区、县④镇、街 ⑤村属 ⑥其它
1.8卫生保健指导单位：
1.9园所性质：①托儿所 ②幼儿园 ③托幼混合 ④日托 ⑤全托
1.10目前级类：①江苏省优质园 ②扬州市优质园 ③合格园 ④未评级
1.11申请级类：①江苏省优质园 ②扬州市优质园 ③合格园
2.园舍房屋而积情况（m2）
2.1总建筑面积： m2
2.2户外活动场地： m2 托班户外活动场地 m2
2.3 绿化面积： m2
2.4软质户外场地 m2
2.5活动室总面积： m2 间数 间（①与寝室合用 ②与寝室分开）
2.6卫生间总而积： m2 间数 间
2.7保健室面积： m2
2.8食堂：
2.8.1粗加工间： m2 2.8.2烹调间： m2
2.8.3食品仓库： m2 2.8.4熟食间： m2
2.8.5用具消毒间： m2 2.8.6卫生许可证：①有 ②无
2.8.7等级：①A类 ②B类 ③C类 ④D类
2.8.8从业人员 人
3.规模
3.1托儿班 个班 人
3.2小班 个班 人
3.3中班 个班 人
3.4大班 个班 人
3.5全日制 个班 人
3.6寄宿制 个班 人
4.教职工总人数： 人
4.1教师： 人
4.2保育员： 人
4.3保健人员： 人
4.4当年健康检查人数： 人
4.4.1当年健康检查合格人数： 人
5．卫生保健人员情况
5.1姓名：
5.2年龄：
5.3学历：
5.4职称：
5.5培训情况：
5.6从事保健工作年数：
6. 保健器材配备
6.1保健室的保健器材
6.1.1消毒柜 台
6.1.2 消毒灯（紫外线、臭氧、其它） 台
6.1.3对数视力灯 台
6.1.4杠杆秤 台
6.1.5血压计 台
6.1.6听诊器 个
6.2食堂的保健器材
6.2.1消毒柜 台
6.2.2消毒灯（紫外线、臭氧、其它） 台
6.3班级的保健器材
6.3.1消毒柜 台
6.3.2空调 台
6.3.3活动毛巾架 只
6.3.4茶杯箱 只
填表人：
填表日期（单位盖章）： 年 月 日
除上述资料外，还应提交以下材料：
1. 申办机构及个人的有关证件；机构法人证件、个人身份证的原件和复印件
2. 保健人员学历证明、资格证、执业证的原件和复印件
3. 保健人员卫生保健知识培训合格证的原件和复印件
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