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重庆市药品批发企业换发 《药品经营许可证》申请表 　　 重庆市食品药品监督管理局 制 填 报 说 明 本表由持证企业填报。 申请单位填写的企业与人员基本情况表应同时报送电子版材料。 应附《经营许可证》、《药品GSP证书》、法人身份证、质量负责人和质管机构负责人学历、技术职称证、执业药师证及身份证等复印件，并加盖企业公章。 此表于相关申报资料应一式二份，申报审批完毕后，一份由企业所在地食药监分局存档。 五、填写内容应准确、完整，不得涂改。 六、申报资料应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。 表1 药品经营企业换证基本情况 企业名称 隶属单位 《许可证》发放时间 证号 药品GSP认证 时间 证号 注册地址 仓库地址 经营范围 连续6个月或累积9个月未经营药品种类 法定代表人 职务 技术职称及学历 企业负责人 职务 技术职称及学历 质量负责人 职务 技术职称、执业药师及学历 质量管理机构负责人 从事药品经营管理工作年限 执业药师及技术职称 联 系 人 电话 邮政编码 人员情况 职工 总数 从事质量管理、验收养护人员总数 药学技术人员数 执业药师 主任药师 副主任药师 主管药师 药师 药士 从业药师 仓库面积(平方米) 总建筑面积 常温库 阴凉库 冷库 验收养护室 设施设备 仓储设施设备 验收养护仪器设备 计算机(台) 配备总量 购进记录用 入库验收用 销售记录用 出库复核用 表2 企业负责人质量管理人员情况表 序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否执业药师 技术职称 身份证号 注:填写本表时,请将执业药师证明或专业技术职称证书及身份证复印件附后。 表3 药品批发企业换证申请初审表 企业名称 许可证编号 许可证有效期 注册地址 仓库地址 经营范围 经营方式 法定代表人 职务 职称 学历 企业负责人 职务 职称 学历 质量负责人 职务 职称 学历 质量机构 负责人 从事药品管理工作年限 职称 学历 公司职工数 其中从事质量管理、验收、养护人员数 仓库面积 （平方米） 房屋 用途 营业场所及辅助办公用房（平方米） 房屋用途 是否符合《药品经营许可证管理办法》规定的申领《药品经营许可证》条件和《开办药品批发企业验收实施细则》（注：不符合的要写明具体理由） 具有何种换证除外情形 麻醉药品和精神药品定点经营企业是否符合《麻醉药品和精神药品管理条例》、《麻醉药品精神药品经营管理办法（试行）》（注：不符合的要写明具体理由） 审查人员 　　　　　　　 分局意见 　　　　　　　　 　　　　　　　　　　分局（盖章）　　年　月　日 表4 药品批发企业换证现场检查表 企业名称 许可证编号 注册地址 仓库地址 经营方式 经营范围 现场检查情况 机构与人员 设施与设备 制度与管理 在检查中需要明确的情况 经营原经营范围内何种药品不具备所需阴凉、冷藏储存条件 不具备经营原经营范围内何类药品的基本条件，近一年内连续6个月不经营或累计9个月未经营何类药品 麻醉药品和精神药品定点经营企业具有何种定点除外情形 现场检查结论 被检查企业签字：　　　　　　　检查组成员签字： 分局（盖章）　　年　月　 1