机动车排气检测登门服务申请表.docVIP

机动车排气检测登门服务申请表 单位名称 单位地址 区 路 号 单位电话 邮政编码 法定代表人 联系人姓名 联系电话 办公电话 手 机 申请内容 青岛市机动车排气污染监控中心： 我单位现有柴油车 辆，3.5吨以上的汽油车 辆，因 原因，到机动车排气检测站进行检测存在实际困难，特申请登门检测服务。（车辆信息表及机动车行驶证复印件附后）。 申请单位（签章）： 年 月 日 青岛市机动车排气污染监控中心联系电话、传真电子邮箱：veccjshk@qepb.gov.cn 登门服务车辆信息登记表 单位名称（章）： 登记时间： 年 月 日 序号 号牌号码 车牌 颜色 车辆类型 品牌 型号 总质量 （kg） 注册登记 日期 合格标志有效期 燃料类型 例 鲁B12345 黄 大型货车 斯太尔 8000 2005.7.1 2011.07 柴油/汽油 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 注：车辆信息按照《机动车行驶证》上的相关内容填写，本表填好后与《机动车行驶证》正页、副页的复印件一并报送。