青岛市级科技企业孵化器认定申请表.docVIP

青 岛 市 级 科 技 企 业 孵 化 器 认 定 申 请 表 孵化器名称： 申 报 单 位： （盖章） 法定代表人： （签章） 填报日期： 年 月 日 青岛市科学技术局 一、孵化器基本情况 孵化器名称 孵化器地址 申报单位 投资主体1 性质 投资主体2 性质 投资主体3 性质 投资主体性质：1.政府2.大学3.科研机构4.企业5.民间机构6.其他 孵化器负责人 负责人固定电话 手机 联系人 联系人固定电话 手机 传真 E-mail 孵化器管理 人员数 人 在孵企业和毕业企业提供就业岗位数 个 孵化器管理人员中具有大专以上学历人员的比例 % 接受孵化器专业培训的人员比例 % 孵化器类型 □综合 □专业 注册资金 万元 孵化器可自主支配场地面积 M2 在孵企业使用的场地面积（含公共服务面积） M2 在孵企业数 家 毕业企业数 家 在孵企业拥有自主知识产权情况 % 在孵企业中具有大专以上学历人员的比例 % 种子资金 万元 创业导师 人 公共服务平台 个 孵化器组建时间 孵化器上年综合服务收入 万元 孵化器上年上缴税金 万元 在孵企业上年 技工贸总收入 万元 在孵企业上年 利税总额 总额： 万元 其中税收： 万元 获得场地使用权价格 出租给入孵企业场地价格 （元/平方米/月）至 （元/平方米/月） 孵化器 基本情况 可参照以下提纲编写。 1.发展方向明确，符合《办法》（青科字[2012]2号）第二条、第三条规定条件情况。 2.内部组织管理机构、管理制度、管理人员情况。 3.孵化服务功能情况。 4.高新技术培育情况。 5.与投资和担保机构合作情况及案例。 6.入孵企业选择和在孵企业毕业及淘汰机制。 7.专业孵化器公共研发平台情况。 8.其他需要说明的情况。 （不够可加页） 二、区(市)科技管理部门推荐意见 经办人签字： 主管领导签字： （单位盖章） 年 月 日 3