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福建省房屋建筑和市政基础 设施工程质量监督申请表 建设单位（盖章）： 法定代表人： 填表日期： 工程名称 工程地点 建筑面积（㎡）或 市政长度（M） 地上面积 地上层数 地下面积 地下层数 合同价格 栋数 工程类型 □住宅工程 □公共建筑 □工业建筑 □道路工程 □桥涵工程 □其他 结构类型 按材料分：□钢筋混凝土结构 □钢结构 □砖混结构 □其他 按传力分：□框架 □剪力墙 □框剪 □框筒 □筒体 □其他 基础类型 □独立基础□条形基础□筏基□箱基 □桩基（□混凝土灌注桩□混凝土预制桩□其他桩基 ）□其他基础类型 参建各方责任主体 资质等级 法定代表人 联系电话 项目责任人 联系电话 建设单位 勘察单位 设计单位 监理单位 施工单位 序号 证明文件及材料 是否具备 备注 1 建设工程规划许可证或规划部门出具的设计方案审查意见 □是 □否 2 施工合同 □是 □否 3 监理合同 □是 □否 4 建设、施工和监理单位项目管理机构组成名单 □是 □否 6 施工组织设计 □是 □否 7 质量安全技术措施审核表 □是 □否 8 施工图审查合格书 □是 □否 建设单位意见 上述表内容已审核，提交的申报材料真实有效、齐备，现申请办理工程质量监督。 法定代表人： 单位（盖章） 年 月 日 主管部门意见 经办： 审查： 审批： 年 月 日 福建省房屋建筑和市政基础设施工程 质量安全技术措施审核表 工程名称： 序号 施工安全技术措施材料 监理单位审查情况 1 已按规定编制施工组织设计并按规定报审 □是 □否 2 施工组织设计中有根据建筑工程特点制定的相应质量安全技术措施 □是 □否 3 施工组织设计中有相邻建筑物和有关设施保护措施、施工现场安全防护设施搭设方案或者措施，临时设施规划建设方案及总平面布置 □是 □否 4 专业性较强或危险性较大的工程已编制质量安全专项施工方案 □是 □否 5 按规定需要专家论证的安全专项施工方案已经论证、审查通过 □是 □否 6 设计单位已按规定提出保障施工安全和预防事故发生的措施建议和指导意见 □是 □否 施工单位意见 项目负责人： 单位（盖章） 年 月 日 建设单位意见 项目负责人： 单位（盖章） 年 月 日 监理单位意见 总监理工程师： 单位（盖章） 年 月 日 《房屋建筑和市政基础设施工程质量监督》材料清单 建设单位 工程地点 项目名称 经办人 序号 要件 是否齐备 备注 1 建设工程规划许可证或规划部门出具的设计方案审查意见 □是 □否 2 施工合同 □是 □否 3 监理合同 □是 □否 4 建设、施工和监理单位项目管理机构组成名单 □是 □否 5 施工组织设计 □是 □否 6 质量安全技术措施审核表 □是 □否 7 施工图审查合格书 □是 □否 建设单位意见 本表填写的内容已审核，对提交所有材料的原件或复印件及其内容有效性、真实性负责，并依法承担相应的法律责任。现申请办理工程质量监督手续。 法定代表人（签章）： 单位（盖章） 年 月 日 注：所有复印件（均采用A4或A3纸）应加盖申请单位公章。