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委托检验/技术服务协议书 委 托 单 位 信 息 委托单位名称 检验类别 委托检验 工程名称 联系电话 见证单位 见证人员 本协议书信息请准确填写并核对无误，检验报告签发后不允许更改 样 品 信 息 样品名称 混凝土抗压试件 样品数量 1组（3块） 规格型号 工程部位 养护条件 结构形式 焊接人员/操作人员 生产厂家、产地 进场数量/接头数量 出厂编号/样品批号 出厂/施工/成型日期 样品其他说明 （请根据不同的样品，选择本栏中相关的内容填写，与样品无关内容可不填写） C20 标准养护 100×100×100 2009.7.15 二层梁 样品状态 灰色立方体、外观平整（手写） 检 验 要 求 检验依据 GB/T50081-2002 检验项目 抗压强度 样品配制比例 设计值 报告交付 交付方式 □自取 □挂号 □特快专递 报告份数 2份 协议交付日期 □协议签订起 □现场试验后 个工作日 样品处理 □退还 □报废 报告/样品编号 检测编号 其他 检测/技术服务费 每组样品 仟 佰 拾 元整 其他约定说明 委托方签名： 受理人签名： 样品流向：□检测一室□检测二室□检测三室 收样日期： 年 月 日 说明 1.委托方保证所提供的所有相关信息、资料和实物的真实性，并承担相应责任。委托方同意检测并按此协议书的条件进行，同时支付双方协议收取的费用和提供必要的合作。委托方及受理人签字后，表明协议书内容已被双方确认，同时协议书生效。 2.出具检验报告后15日内仍未取回的样品，本单位不负保管责任，并可按规定处理样品。 3.除非另有约定，费用未付清，本单位有权拒发检验报告，遇灾害或其他不可抗力，本单位有权推迟执行或取消本协议。 4.本协议书一式三份，（随样品、存根、委托方各一份）。 5.本单位地址：聊城市卫育路谷庄小区3号楼 业务室电话：0635-8387277 传真：0635-8381452 委托检验/技术服务协议书 委 托 单 位 信 息 委托单位名称 检验类别 委托检验 工程名称 联系电话 见证单位 见证人员 本协议书信息请准确填写并核对无误，检验报告签发后不允许更改 样 品 信 息 样品名称 砂浆抗压试件 样品数量 1组（3块） 规格型号 工程部位 养护条件 结构形式 焊接人员/操作人员 生产厂家、产地 进场数量/接头数量 出厂编号/样品批号 出厂/施工/成型日期 样品其他说明 （请根据不同的样品，选择本栏中相关的内容填写，与样品无关内容可不填写） M5.0 混合砂浆 70.7×70.7×70.7 二层梁 样品状态 灰色立方体、外观平整（手写） 检 验 要 求 检验依据 JGJ/T70-2009 检验项目 抗压强度 样品配制比例 设计值 报告交付 交付方式 □自取 □挂号 □特快专递 报告份数 2份 协议交付日期 □协议签订起 □现场试验后 个工作日 样品处理 □退还 □报废 报告/样品编号 检测编号 其他 检测/技术服务费 每组样品 仟 佰 拾 元整 其他约定说明 委托方签名： 受理人签名： 样品流向：□检测一室□检测二室□检测三室 收样日期： 年 月 日 说明 1.委托方保证所提供的所有相关信息、资料和实物的真实性，并承担相应责任。委托方同意检测并按此协议书的条件进行，同时支付双方协议收取的费用和提供必要的合作。委托方及受理人签字后，表明协议书内容已被双方确认，同时协议书生效。 2.出具检验报告后15日内仍未取回的样品，本单位不负保管责任，并可按规定处理样品。 3.除非另有约定，费用未付清，本单位有权拒发检验报告，遇灾害或其他不可抗力，本单位有权推迟执行或取消本协议。 4.本协议书一式三份，（随样品、存根、委托方各一份）。 5.本单位地址：聊城市卫育路谷庄小区3号楼 业务室电话：0635-8387277 传真：0635-8381452 委托检验/技术服务协议书