贝叶斯法在临床诊断决策中应用.docVIP

贝叶斯法在临床诊断中的应用 神经科 关鸿志 贝叶斯法（Bayes theorem）是决策学的重要数理模型之一，由Thomas Bayes在1761年首先提出。近年来随着循证医学的发展，贝叶斯法在临床决策中的实用价值受到关注。以贝叶斯法为基础的算法为循证医学证据的个体化应用提供了途径，成为循证医学的重要延伸（算法和指南被并称为循证医学的两个主要延伸）。应用贝叶斯法可以综合分析各相关因素，推算出诊断概率（验后概率）[1-3]，实现了对诊断性实验临床意义的个体化评价，有助于客观准确的权重各种临床信息，减少经验主义方法的偏倚。国外学者在应用贝叶斯法方面做了一些积极有启发意义的尝试。以下列举文献中几个实例，介绍贝叶斯法在诊断决策中的应用。 神经科诊断决策的贝叶斯法实例 例一，关于偏头痛的例子：一例年轻男性患者，单侧搏动性头痛，体力活动后加重，巧克力可诱发，他的母亲患有偏头痛，该患者可以确诊为偏头痛吗？ Smetana [4]系统的复习了有关偏头痛和紧张性头痛的文献，荟萃分析了病史症状对二者的鉴别诊断意义，依据Smetana的数据可以推算出以下因素对诊断偏头痛的阳性似然比：恶心、畏光、畏声、活动后加重、单侧和搏动感等症状的阳性似然比分别为19.2、5.8、5.2、3.7、3.7和2.9，诱因为巧克力和奶酪的似然比为7.1和4.9，家族史和儿童期发作呕吐的似然比为5和2.4等。男性偏头痛的患病率是6%，在贝叶斯计算图中[5]，将其作为该病人的验前概率，然后依次根据以下因素的似然比：单侧（似然比3.7，图1，红线）、搏动性 (2.9，蓝线)、活动诱发(3.7，绿线)、家族史(5.0，黑线)，最后可得出该例患偏头痛的可能性（概率，P）在95%以上，既P95%，可以临床确诊。 例二、Michael?等[6]所举实例：一位21岁的男性，突发头痛，以左眼后疼痛为著，进行加重，10d后出现左侧眼睑下垂和复视，查体发现左侧完全性动眼神经麻痹，临床高度怀疑后交通动脉瘤。但动脉磁共振显像（MRA）未见异常——经由高年资的神经影像学医师在知悉临床倾向的情况下报告。病人的主管医生因此推论：既然MRA对颅内动脉瘤的敏感度在95%以上，那么本例的后交通动脉瘤的可能性应低于5%。于是他放弃了后交通动脉瘤的考虑，转而寻找其他病因。最后在未能发现其他病因后，为患者进行了数字剪影血管造影，在左侧后交通动脉处发现一个直径8mm的动脉瘤。 在本例中主管医生根据MRA的阴性结果而放弃了后交通动脉瘤的考虑， 错误的原因是没有将临床表现和检验结果结合在一起分析。如果应用贝叶斯法将验前概率和检验结果结合起来，就可得出正确的验后概率。突发痛性动眼神经麻痹，尤其伴有眼内肌麻痹高度提示后交通动脉瘤，验前概率很高，假设验前概率P=90%；根据文献复习，MRA对颅内动脉瘤的敏感性和特异性为95%和92%，其阴性似然比为0.054；我们可以应用上面的公式算出本例在MRA阴性时后交通动脉瘤概率为32.85% ，也可以利用贝叶斯计算图得出验后概率（图1动脉瘤 橙色线），显然在验后概率为32.85%的情况下不能排除动脉瘤。 图1：贝叶斯计算图 例三，Keith等[7]关于脑脊液淋巴细胞性炎症对脑膜炎鉴别诊断意义的例子：我们知道，病毒性脑膜炎的脑脊液炎性细胞一般以淋巴细胞为主，而细菌性脑膜炎则以中性粒细胞为主，但少数情况下细菌性脑膜炎可以淋巴细胞为主。那么当脑脊液炎性细胞以淋巴细胞为主时，细菌性脑膜炎的概率是多少呢？要回答这一问题，首先需要获得敏感度、特异度和验前概率的数值。通过复习文献，采用了以下数据：12%的细菌性脑膜炎脑脊液炎性反应以淋巴细胞为主——真阳性率0.12作为敏感度；90%的病毒性脑膜炎以淋巴细胞为主——作为假阳性率0.90，特异度为0.10。如果初始的临床判断为细菌性脑膜炎，可将验前概率设定为0.75；如果高度怀疑为病毒性脑膜炎，可把细菌性脑膜炎的验前概率设定为0.01；如果初步诊断没有倾向性，而所在医疗机构经腰穿诊断的细菌性脑膜炎与病毒性脑膜炎比例是1：12，则可以此作为基线的验前概率，约为0.08。计算结果见下表1。 表1 细菌性脑膜炎的概率 临床判断 细菌性脑膜炎的 验前概率 细菌性脑膜炎的验后概率 淋巴细胞为主 中性粒细胞为主 基线 0.08 0.01 0.43 疑似细菌性脑膜炎 0.75 0.29 0.96 疑似病毒性脑膜炎 0.01 0.001 0.08 结果说明：（1）当脑脊液以淋巴细胞为主时，如初始的临床判断处于基线或者疑似病毒性脑膜炎，则可排除细菌性脑膜炎（验后概率分别为0.01和0.001）；（2）当初始的临床判断为细菌性脑膜炎时，如果脑脊液以淋巴细胞为主，并不能排除细菌性脑膜炎（验后概率0.29）；（3）当初始的临床判断为细菌性脑膜炎时，如果脑脊液以