膈肌电活动指导机械通气撤机临床研究.docVIP

膈肌电活动指导机械通气撤机临床研究.doc

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膈肌电活动指导机械通气撤机的临床研究 郭伟光 刘火根 刘 玲 黄英姿 杨 毅 刘松桥 吴爱萍 黄东亚 吴晓燕 邱海波东南大学附属中大医院 【摘要】目的 评价经食道膈肌电位(Edi)及神经肌肉强度指数(NMS)对机械通气撤机的指导意义。方法 以2008年12月至2009年12月入住东南大学附属中大医院ICU的44例行机械通气且准备撤机的患者为研究对象。留置Edi导管,评估患者具备撤机条件后,行自主呼吸实验(SBT)30分钟(CPAP,PEEP 5cmH2O),监测SBT0、5及30分钟时膈肌电活动信号、呼吸力学、血流动力学及血气分析等指标。SBT通过后拔除气管插管,如患者在拔管后48小时内需无创通气、气管插管或死亡,则认为撤机失败。结果 44例患者中16例撤机失败,撤机成功及失败患者的年龄、机械通气时间、撤机时急性生理与慢性健康评分II无显著差异。(1)撤机成功与失败患者撤机参数的比较:①Edi: SBT30min时,撤机失败患者Edi明显高于撤机成功者(p0.05)。撤机失败患者Edi随SBT时间延长明显增加,但撤机成功与失败患者各时间点间Edi均无统计学差异。②NMS:SBT0、5、30min撤机失败患者NMS的中位数分别为507、521、486μV.bpm,在相应时间点,均明显高于撤机成功患者(334、380、291μV.bpm,P均0.05)。③浅快呼吸指数(f/Vt):撤机失败患者SBT0、5min时f/Vt较成功患者明显增加(P0.05)。④口腔闭合压(P0.1)及吸气时间比值(Ti/tot):SBT过程中撤机成功与失败患者P0.1与Ti/tot无统计学差异。(2)撤机参数对撤机失败的预测价值:SBT30min 时,Edi和NMS 预测撤机失败的AUC分别为0.785和0.778(p0.05),具有较高的预测价值;而f/Vt 、P0.1及Ti/tot预测撤机失败的AUC分别为0.673、0.540及0.409(p0.05)。SBT30min 时,以Edi16.7μV作为预测撤机失败的临界值,其敏感性为81.8%,特异性为72.0%;以NMS339μV.bpm作为预测撤机失败的临界值,其敏感性为100%,特异性为56.0%。结论 Edi及NMS是良好的临床撤机指标,SBT30min时Edi和NMS对于撤机失败具有较高的预测价值。 【关键词】机械通气,撤机,经食道膈肌电位,神经肌肉强度指数,呼吸浅快指数,口腔闭合压 机械通气是危重患者治疗与抢救的重要手段,当低氧血症及呼吸衰竭纠正后,及时撤机恢复患者自主呼吸功能是机械通气治疗的最终目的。临床上约20~30%的机械通气患者出现困难撤机或延迟撤机现象【1】,膈肌功能障碍及呼吸负荷增加是重要原因之一。经食道膈肌电位(Electrical activity of the diaphragm,Edi)可能是反映膈肌电位较准确的指标,当呼吸中枢功能完整时,其一定程度上反映呼吸中枢驱动及呼吸负荷。神经肌肉强度指数(euro-Muscular Strength index, NMS) 对象及方法 一、对象 选择2008年12月至2009年12月入住东南大学附属中大医院44例机械通气准备撤机的患者,男21例,女23例,平均年龄(68.0±17.2)岁。 入选标准:①18-85岁的患者,性别不限;②机械通气时间≥24小时;③通过SBT前筛查试验;④签署知情同意书。本研究方案经东南大学附属中大医院伦理委员会批准。 排除标准:①严重呼吸中枢抑制、高位截瘫、神经肌肉病变;②食道梗阻、食道穿孔、严重食道静脉曲张出血、上消化道手术;③胸廓畸形、膈疝;严重心、肝、肾等脏器功能衰竭、血流动力学不稳定;④严重凝血功能障碍的患者;⑤妊娠、肿瘤终末期。 二、方法 Edi导管放置 选择Edi导管(瑞典Maquet公司):导管深度选择:深度采用NEX法测量,即计算患者鼻梁(N),经耳垂(E)至剑突(X)的距离(NEX,单位:cm),从而估计插入深度(Y=NEX*0.9+18)。根据预测深度经鼻放置Edi导管,并与呼吸机Edi模块(瑞典Maquet公司)相连。导管位置确认:Edi监测界面,4道心电图从上到下P波振幅逐渐减小,至第4道波P波消失,蓝色标记信号出现在第2,3道波形,提示导管位置正确。 2.基础机械通气 患者气管插管接呼吸机(瑞典Maquet公司,Servo-i系列),模式为压力辅助模式(CPAP,PEEP 5cmH2O),设置FiO2维持SpO2在90%以上。 3.实验观察 SBT过程采用CPAP模式(PEEP 5 cmH2O),持续时间为30分钟。实验终止指征:①原发病加重或反复;②呼吸频率≥35次/分或≤8次/分;③SPO290%或PaO250-60mmHg(FiO2

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