麻醉管理与持续改进 任务分解表.xlsVIP

Sheet3 第四章第七节 填写说明 七、麻醉管理与持续改进 评审标准 评审要点 麻醉科 2.麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符。 3.独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。 4.麻醉医师知晓率100%。 医务科 2.麻醉医师均能知晓。 2.每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程。 人力资源科 2.有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。 2.护士长应当具有中级及以上专业技术职务任职资格。 2.手术室护理人员人数与手术台比例应不低于2.5∶1。 3.每张手术台配备一名麻醉住院医师及一名主治及以上的麻醉医师。 2.有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。 2.麻醉计划记录于病历中，包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策等。 3.根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。 4.按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属知情，记录于病历/麻醉单中。 2.向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案。 3.签署麻醉知情同意书并存放在病历中。 2.知情同意书内容完整性100%。 2.按规定内容书写麻醉单。 3.麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。 2.麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率100%。 2.麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。 3.各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。 2.麻醉复苏室配备医护人员满足临床需要，至少有一位能独立实施麻醉的麻醉医师。 3.复苏室每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备，复苏室配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备等，满足需求。 2.对设施设备进行定期维护。 2.患者在复苏室内的监护结果和处理有记录。 3.转出的患者有评价标准（全身麻醉患者Steward 评分），评价结果记录在病历中。 4.有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定。 5.准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间。 2.对参与疼痛治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。 3．麻醉医师掌握操作规范与流程，并能在镇痛治疗中认真执行，镇痛治疗效果正确评价，有记录。 4.相关器材与药品使用合理。 2.有麻醉科与输血科沟通的流程。 3.积极开展自体输血。 4.有手术用血前评估和用血疗效评估。 5.相关人员知晓术中用血的制度与流程，并严格执行。 2.科室定期对术中用血进行总结、分析、整改。 2.有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。 3.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。 2.相关人员知晓培训内容，掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规并严格遵循。 2.对质量与安全管理的培训重点内容进行考核。 2.运用适宜的评价方式与工具。 3.将麻醉并发症的预防措施与控制指标作为科室质量与安全管理与评价的重点内容。 4.定期评价 手术安全核查与手术风险评估制度的执行情况 2.根据分析结果，及时制定提高麻醉质量的各项措施。 4.7.1.1实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。 【C】1.有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。 【B】符合C，并主管部门对授权情况实施动态管理。有监督检查、反馈、处理。 【A】符合B，并麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无超权限操作情况。 4.7.1.2对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。 【C】1.有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并落实。 4.7.1.3麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育。 【C】1.麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。 【A】符合B，并公开麻醉医师权限，及时更新相关信息。 【B】符合C，并麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更新。 【A】符合B，并麻醉医师继续教育达标率≥90%。 4.7.1.4手术麻醉人员配置合理。 【C】 1.人员配置合理，基本满足临床需要。 【B】符合C，并1.麻醉科主任具有副高级及以上专业技术职务任职资格。 【A】符合B，并1.麻醉医师人数与手术台比例应不低于2∶1。 4.7.2.1有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。 【C】 1.有患者麻醉前病情评估制度，内容包括：(1)明确患者麻醉前病情评估的重点范围。(2)手术风险评估。(3)术前麻醉准备。(4)对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。 【B】符合C，并主管部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施。 【A】符合B，并评估与讨论的病历记录完整性100%。 4.7.2.2由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划。 【C】1.由具有资质和授权的麻醉