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放射源与射线装置安全和防护年度评估基本信息表
单位名称 法定代表人 注册地址 址 联系人及部门 联系电话 工作场所 名称址 贮存场所 有/无 地址 许可证编号 许可种类范围 发证日期 有效期 辐射工作人员 辐射工作人员数 有环保部门
培训证人数 有个人剂量档案人数 内部培训次数及人数 放射性同位素
（枚） 类别 总数 Ⅰ类 Ⅱ类 Ⅲ类 Ⅳ类 Ⅴ类 豁免 闲置 年实际转入数 年实际转出数 单位自用源数 库存源数 目前总源数 非密封放
射性同位素 核素名称 场所等级 年销售、使用量 年转让审批批已完成
转让活动备案号、时间 射线装置 （台） 类列 总数 Ⅰ类 Ⅱ类 Ⅲ类 销售、使用数 现有装置总数 安全应急 有无应急预案 有无演练、次数 演练时间 监测设备 个人剂量报警仪（台） 检测仪（台） 个人剂量计（台） 监管情况 有无辐射监测报告 有无建立使用登记台帐 备注 含密封放射源装置只统计所含放射源数量，不统计在射线装置总台数。如表格内容不够，可另附。
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