糖尿病合并慢性乙型肝炎的治疗进展2012-08-22.pdfVIP

糖尿病合并慢性乙型肝炎的治疗进展 2012-08-22 来自于：中国临床医生杂志 文章作者：北京市海淀医院感染科 董建平 田国保 糖尿病和慢性乙型肝炎作为我国的常见病、多发病，尽管尚无确切流行病学资料，但糖尿病合并 慢性乙型肝炎在临床工作中经常遇到。肝脏是重要的消化器官，感染乙型肝炎病毒(HBV)后，可能由 于糖代谢异常、胰岛素抵抗、病毒对胰岛细胞的直接或免疫介导间接损伤而影响血糖，甚至合并肝性 糖尿病。 糖尿病如并发脂肪肝，肝细胞脂质沉积、脂肪变性，加重肝脏损伤，同时是发展为肝硬化或(和) 肝癌的独立危险因素。本文就糖尿病合并慢性乙型肝炎的治疗作一简要概述。 1 糖尿病合并慢性乙型肝炎患者糖尿病的治疗 1．1 治疗原则：①肝炎合并糖尿病，保肝降糖治疗；(参肝源性糖尿病，保肝为主；③糖尿病或 降糖药物肝损害，停用口服降糖药，避免含糖制剂，控制饮食，给予保肝及胰岛素控制血糖。 1．2 治疗方案：①空腹血糖8.3mmol ／L，控制饮食及含糖制剂应用；②空腹血糖8.3～ 11.1mmoL ／L，合并轻度肝功能损害，控制饮食及含糖制剂应用，应用口服降糖药物；③空腹血 糖11.1mmoL ／L，合并严重肝功能损害，控制饮食，避免含糖制剂应用，胰岛素控制血糖。 1．3 合理用药 1．3．1 磺脲类 该类药物主要作用是刺激胰岛B 细胞，促进胰岛素分泌，不依赖血糖浓度，前 提是机体尚保存相当数量(30 ％)有功能的胰岛B 细胞。目前常用二代药物，如格列本脲(优降糖)、格 列吡嗪(美吡达、瑞易宁)、格列齐特(达美康)、格列喹酮(糖适平)和格列美脲(亚莫利)等。 该类药物大部分通过肝脏代谢，有不同程度的肝脏损害。严重肝炎及肝硬化者禁忌；轻度肝炎、 早期肝纤维化、肝功能损伤较轻者，选择不良反应少、对肝肾损害轻的药物，如达美康(80mg，1 日2 次)、糖适平(15nlg，1 日3 次)。治疗中应监测肝肾功能，防止低血糖(特别是与短效胰岛素联合时)。 1．3．2 格列奈类 该类药物是快速作用的胰岛素促泌剂，降糖作用快而短，主要用于控制餐后 高血糖，低血糖发生率低。目前常用的有瑞格列奈(诺和龙)、那格列奈(唐力)。此类大部分肝脏代谢， 主要通过胆汁排泄，理论上讲轻度肝功能损害可以应用。 1．3．3 双胍类 主要作用为抑制肝葡萄糖输出，也可改善外周组织对胰岛素敏感性，增加对葡 萄糖的摄取和利用。目前常用二甲双胍(0.25-0.59，1 日3 次)，因本类药物有消化道不良反应，故肝 功能代偿较好者可以应用，否则应慎用或禁用。 另外，严重心肺疾患有低血压、缺氧禁用，同时核苷酸类似物抗病毒和二甲双胍均有乳酸酸中毒 风险，避免同时应用。 1．3．4 格列酮类 为胰岛素增敏剂，主要刺激外周组织的葡萄糖代谢降低血糖，同时有改善血 脂谱等作用。目前常用罗格列酮(文迪雅)和吡格列酮(艾汀)，因第一代药物曲格列酮有肝功能损害而死 亡的病例，故新一代药物安全性有待观察，目前慎用。另外，贫血、水肿、心功能不全应慎用或禁用。 1．3．5 α葡萄糖苷酶抑制剂 主要通过抑制小肠黏膜刷状缘α葡萄糖苷酶，从而延迟淀粉、糊 精及双糖的吸收，推迟并降低餐后血糖升高。目前常用阿卡波糖(拜糖平)。本类药物无明显全身不良 反应，仅有腹胀、腹泻、胀气，偶有轻度肝功能损害，较上述口服降糖药相对安全。 1．3．6 胰岛素 主要作用为抑制肝脏葡萄糖产生，刺激内脏组织(肝和胃肠道)对葡萄糖的摄取及 促进外周组织(骨骼肌、脂肪)对葡萄糖的利用等。适用于1 型糖尿病、2 型糖尿病合并严重急慢性并发 症或合并症等，临床上有短效、中效及长效制剂。 因血糖自我调节能力随肝脏损害严重程度而下降，故中度以上肝功能损害时，一方面应该采用强 化胰岛素治疗方案严格控制血糖，降低糖尿病肝脏损害；另一方面应该严密监测血糖、肝功能，及时 调整胰岛素用量，防止低血糖发生。 有学者认为，肝炎合并糖尿病时，血糖可控制在稍高水平，以保证肝脏有较多的血糖供应，避免 低血糖发生。同时治疗后随肝功能好转情况及血糖水平可逐渐减少胰岛素用量，甚至停用。 2 糖尿病合并慢性乙型肝炎患者慢性乙型肝炎的治疗 2 ．1 治疗原则：主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、降酶、抗纤维化和对症治疗。其中， 抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。 2 ．2 治疗方案： ①肝功能正常，提示肝脏组织无炎