胆囊十二指肠内瘘的临床诊治.DOCVIP

临床医学论文-胆囊十二指肠内瘘的临床诊治 ???????? 作者：李启巨，阮春丽，陈凤鸣?? ［摘要］ 目的 探讨胆内瘘的临床诊治方法。方法 回顾性分析笔者从1993年以来参与诊治的9例胆内瘘病人的诊治情况。结果 9例病人无手术死亡，均临床治愈出院，随访9～24个月，1例术后8个月再发胆管狭窄，行胆肠Ｒoux-en-Ｙ吻合术，1例术后13个月出现左半肝内胆管结石合并胆管炎，行左半肝切除后临床治愈。此2例病人再随访12个月，与其他7例病人一样，未再发生胆道结石、胆管炎及胆道狭窄。结论 胆囊十二指肠瘘是胆石症的一种少见且复杂的并发症，诊治过程复杂，误诊率高，手术风险大，需提高认识，加强和完善术前检查以力求术前确诊，仔细和谨慎手术，尽量避免和减少术后并发症的发生。 ??? ［关键词］ 胆石症；胆瘘；外科手术 ????? 胆内瘘是胆囊与肝外胆管、胃肠道三者之间的病理性通道，是胆石症反复发作且引发急性化脓性炎症的结果，是胆石症的一种少见并发症，临床上以胆囊十二指肠瘘最为常见。从1993年以来，笔者参与诊治了9例此类病例，通过复习相关文献，结合临床病理特点，就其在诊断及治疗当中的一些相关问题，特总结如下。 ??? 1 资料与方法 ??? 1.1 一般资料 本组共9例病人，其中2例为笔者在基层医院会诊时接诊的。男6例，女3例；年龄57～76岁，平均66.4岁，胆囊炎病史为4～23年，平均为12.7年。 ??? 1.2 临床表现及辅助检查 9例病人均有典型的急性结石性胆囊炎反复发作病史，其中6例为再发急性期，1例有急性梗阻性化脓性胆管炎及休克表现。合并有肝、胆总管结石者7例，有黄疸或明确黄疸病史者6例，有或有可疑上消化道出血病史者4例，另有8例合并有不同程度的冠心病、高血压及糖尿病。7例Ｂ超提示有胆囊萎缩，肝功能检查异常8例，5例合并有黄疸及凝血功能改变。所有病人术前均未明确诊断有胆内瘘。 ??? 1.3 方法 本组9例均手术治疗，手术原则是切除胆囊、修补瘘口、放置引流。其中急诊手术3例，腹腔镜手术中转开腹2例，1例合并有急性梗阻性化脓性胆管炎的病人采取先行胆总管切开减压，以纠正休克抢救生命，待病情稳定后再行第二次手术的方法。 ??? 2 结果 ??? 9例病人无手术死亡，均临床治愈出院，随访9～24个月，1例术后8个月再发胆管狭窄，行胆肠Ｒoux-en-Ｙ吻合术，1例术后13个月出现左半肝内胆管结石合并胆管炎，行左半肝切除后临床治愈。此2例病人再随访12个月，与其他7例病人一样，再未发生胆道结石、胆管炎及胆道狭窄。 ??? 3 讨论 ??? 胆囊十二指肠瘘是胆道炎症疾患的少见并发症之一。发生率约占胆系疾病的0.5％～1.9％［1］。除了手术损伤导致的医源性胆内瘘外，多数胆内瘘均系胆囊（道）疾病所致。临床上虽也有胆总管内瘘、肝总管内瘘等，但目前一般将此类疾患归于“Mirizzi综合征”，遂不在此文讨论之列。 ??? 近年来，对胆囊结石均采取较为积极的手术治疗方法，随着医疗水平的提高，以及大量有效抗生素的应用，胆囊十二指肠瘘患者已经日趋减少；但在城市低收入人群中以及偏远农村医疗水平较低的地区，本病仍时有发生。本组就有2例系笔者近期在农村基层医院会诊手术时所遇到的。由于本病的诊治过程复杂，极易发生误诊、医源性损伤及复杂严重的术后并发症，故笔者认为有必要对此类疾病加以总结并提高认识。 ??? 3.1 发病机制 从病因学角度来看，笔者查阅到的各种国内外文献，均未见到有实验动物病理学模式来验证此病的发病机制，专家及大多数文献作者的观点是：胆囊结石嵌顿于胆囊颈部引发急性梗阻性胆囊炎，炎症侵及胆囊浆膜之后，附近脏器与之粘连、包裹，随着胆囊炎症的持续，胆囊内压力逐渐增加，导致结石压迫胆囊及与之粘连的脏器壁层，引发炎症、水肿、血液循环障碍、坏疽并穿孔所致［2，3］。部分胆囊结石可以通过瘘孔进入附近炎症粘连的胃肠道，而胆汁通过瘘孔进入胃肠道后，胆囊内压力减低，胆囊可出现萎缩，其急性炎症的症状趋于部分缓解。但胆囊结石和炎症的根本问题并未解决，患者仍然有持续的疼痛（上腹部疼痛及背、肩部放射痛），以及恶心呕吐甚至呕血、黑便等上消化道出血症状。所以，此类患者仍需要接受外科手术治疗才能真正解除病患。 ??? 3.2 诊断 本病术前确诊一般较为困难，多数情况下，临床医师会将其与单纯的胆系结石及急、慢性炎症相混淆。因胆石症的症状与其他胃肠道疾病的症状类似，在通过常规Ｂ超检查明确有胆系结石后，临床医生往往主观上认为：所有的胃肠道症状，包括既往出现的上消化道出血表现，均系结石炎症所致。从而忽略了“胆内瘘”这一严重并发症存在的可能。本组9例胆内瘘患者，仅有2例术前接近确诊（术前临床讨论时，有讨论者提出高度怀疑，但由于患者病情紧急、经费紧张，故未完善相关检查以明确临床诊断）。因而笔