胰腺囊腺瘤切除术后并发多项严重并发症的诊治体会.DOCVIP

临床医学论文-胰腺囊腺瘤切除术后并发多项严重并发症的诊治体会 ?????????????? 作者：赵聪，施维锦，倪瑞宝，宗华杰，黄耀承，葛雪咪 【关键词】? 肿瘤 ???? 胰腺囊性肿瘤较少见，近年来由于影像学诊断技术的进步和健康体检的普及，诊断率明显增加。目前其治疗意见渐趋统一，对有症状、有恶变倾向及临床不能鉴别其良、恶性的患者，需手术治疗，因为胰腺囊性肿瘤大多可手术切除，且预后明显好于胰腺导管癌。现报道1例胰腺囊性肿瘤患者，切除术后并发一系列严重并发症，经多次抢救，历时344 d终于痊愈出院，过程惊险，教训深刻，值得同道参考。 ??? 1? 病例摘要 ??? 患者，女，54岁。上腹部、腰背部胀痛1年加重2月伴消瘦入院，无恶心呕吐，无腹泻，进食可。查体：皮肤巩膜无黄染，上腹部轻压痛，无反跳痛，无肿块可及。实验室检查未见异常。B超示：肝脏正常，胆囊正常，胰体部2 cm × 1.5 cm占位，囊腺癌可能。CT示：胰腺头体交界处低密度占位，边界清，性质待定（见图1）。入院后择期在全麻下行剖腹探查，术中见胰头体交界处向外突出的浅表囊性肿块，包膜完整，肿块切除基底部创面结扎部分缝扎，术后冰冻切片示胰腺黏液性囊腺瘤（术后石腊证实）。手术野置负压引流管1根关腹，术后第3天患者诉腹胀、腹痛、未排气，查体上腹压痛，尤其以左上腹为甚，反跳痛轻，左腰背部举痛，叩击痛，体温38.2 ℃，白细胞32.9×109/L，中性0.98，血清淀粉酶305 IU/L，尿淀粉酶7 800 IU/L，引流液淀粉酶大于7 800 IU/L。CT示：胰腺周围炎性渗出，诊断为术后胰腺炎。经禁食、抑制胰酶分泌、抗炎、中药及皮硝外敷治疗后，病情未缓解，术后4 d出现高热、休克、呼吸功能障碍、腹痛、腹胀、少尿，APACHEⅡ评分12分。复查CT：胰腺体尾部肿胀，可见坏死灶（见图2），Balthazar CT评分Ⅱ级。急诊手术见腹腔内咖啡色渗液约600 ml，手术区域下方行坏死组织清除、腹腔清洗和胰床脾窝引流。术后病理示：变性出血坏死物。术后ICU严密观察病情、抗炎、抗休克治疗，保护脏器功能，防止多器官功能衰竭综合征( multiple organ dysfunction syndrome，MODS)。应用肠外营养、生长抑素和国产生长激素（安苏萌4IU皮下注射每日2次），中药清胰汤胃管注入，全腹皮硝（500 g每日2次）外敷。术后第10天发现引流量大于灌注量，约150 ml/d，且引流液呈白色混浊，淀粉酶＞800 IU/L，初步判断发生胰瘘，低负压引流的同时加强静脉营养。内环境、肠功能恢复后，置螺旋肠内营养管于屈氏韧带下30 cm，百普素营养泵输注行肠内营养，定时补充血浆蛋白制品，加强营养。曾经发生引流不畅致腹部等局部红肿，体温上升，再行扩创置管引流，同时动态复查腹部CT，根据CT表现以及口腔、胸腔积液、痰、引流液、胰液、尿液培养和药敏试验，调整抗生素，至住院106 d复查CT发现胰尾部假囊肿，住院282 d复查CT发现远端胰管扩张，同时胰瘘量仍达300 ml/d，行内镜检查证实：相当于手术处胰管狭窄（见图3）。经内镜下胰管狭窄扩张术后，胰瘘量逐日减少，拔除腹腔引流管，停肠内营养并逐步增加饮食，住院历时344 d，抢救成功出院。目前随访25月情况良好，复查CT胰腺假囊肿消失（见图4）。 ??? 2? 讨论 ??? 2.1? 胰腺囊性肿瘤的分类及诊断? 胰腺囊性肿瘤比较少见，据国外统计大约占胰腺囊性疾病的9%，占胰腺恶性肿瘤的1%[1]。既往对胰腺囊性肿瘤的病理分类比较混乱，近年来WHO胰腺肿瘤分类中的囊性肿瘤包括浆液性囊性肿瘤、黏液性囊性肿瘤、导管内乳头状黏液性肿瘤、实性假乳头性肿瘤、腺泡细胞囊腺癌、导管腺癌囊性变和胰腺内分泌肿瘤囊性变。临床对这类肿瘤术前定位容易，定性相对较困难，有赖于术中及术后的病理检查。因此，胰腺囊腺瘤的术前误诊率较高。B超及CT均具有一定的诊断价值，尤以CT为最；ERCP，MRCP亦能明确肿瘤与胰管的关系，后者无创伤，前者能更明确囊性肿瘤是否与胰管相通。因囊性肿瘤多不与胰管相通，而胰腺假囊肿约70%与胰管相通，因此有重要的鉴别诊断作用。 ??? 2.2? 胰腺囊性肿瘤的治疗及并发症处理? 胰腺囊性肿瘤对放射治疗和化疗均不敏感，一经确诊，首选手术治疗。手术方式决定于肿瘤部位、大小及良恶性。若肿瘤向外突出，而且肿块的基底部不深者，可行包括腺瘤在内的胰腺局部切除术，但要注意勿损伤主胰管和血管；肿瘤位于胰腺体尾部或胰腺尾部者应行胰体尾或胰尾切除加脾切除；肿瘤位于胰腺头颈部者应行胰十二指肠切除术，病变侵及全胰或胰腺多发病变者，可考虑行全胰切除。本例胰颈部肿瘤2 cm × 1.5 cm × 1.5 cm，向表面突出，行包括囊腺瘤在内的局部切除术，术后发生一系列并发