第四章临床检验管理(医疗组)2.docVIP

十五、临床检验管理与持续改进 评 审 标 准 评 价 要 点 4.15.1 临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供 24 小时急诊检验服务。 4.15.1.1 临床检验项目满足临床需要。 （医疗管理组） 【C】 1.按照《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。 2.开展检验项目满足临床需要。 3.检验项目具有前沿性、能够保证疑难疾病的诊断。 4.检验项目应覆盖医院各临床科室所诊治的病种。 5.对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他三级甲等医院提供服务，或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，必须有室内与室间质量控制及结果回报时限等保证条款。 检查方法：现场询问 【B】符合“C”，并 1.每年根据临床科室需求，经论证后及时推出新项目。（查科室新项目登记本） 2.微生物检验项目对院内感染控制及合理用药提供充分支持。（查微生物检测项目） 【A】符合“B”，并 1.定期（至少每季）向临床科室通报细菌耐药情况。（查细菌耐药通报相关资料） 2.至少每半年一次向临床征求对项目设置合理性意见，持续改进，确保检验项目满足临床需求。 （查项目设置征求临床意见记录簿） 检查结果与级别 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间: 再次检查结果： 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间: 4.15.1.2 能提供24小时急诊检验服务。 （医疗管理组） 【C】 1.能提供24小时急诊检验服务。（查科室检验人员排班表） 2.急诊项目设置充分征求临床科室意见，使检验项目既能满足危急情况下诊断治疗的需求，又不过度浪费急诊资源。 （查项目设置征求临床意见记录簿） 3.明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告。 （查急诊检验报告时间相关规定） 【B】符合“C”，并 1.检验项目满足危急情况下诊疗需求，开展必须的常规检查。 2.急诊检验项目在规定时间内报告。 （检查方法：个案追踪检查，查阅病历检验资料） 【A】符合“B”，并 1.开展心肌标志物、凝血和感染等指标的测定。（查相关项目开展情况） 2.临床各科对开展急诊检验服务满意度高。（查临床科室对急诊检验满意度调查） 检查结果与级别 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间: 再次检查结果： 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间: 4.15.1.3 检验项目、设备、试剂管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。 （医疗管理组） 【C】 1.检验项目符合卫生行政部门准入范围。（查科室检验项目） 4.能开展分子诊断项目，并具有一定的针对突发传染病等公共卫生事件的应急检测能力和技术储备。 （查科室分子诊断项目） 5.相关人员知晓履职要求。（检查方法：现场询问知晓情况） 【B】符合“C”，并 进行恰当的方法学验证以保证准确度、精密度、灵敏度、线性范围、干扰及参考范围设定等各项技术参数均能符合临床使用需求。 （检查方法：现场询问，查阅验证资料） 检查结果与级别 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间: 再次检查结果： 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间: 十五、临床检验管理与持续改进 评 审 标 准 评 价 要 点 4.15.1 临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供 24 小时急诊检验服务。 4.15.1.4 有新项目审批及实施流程。 （医疗管理组） 【C】 1.有新项目审批及实施流程。（查新项目审批及实施流程） 2.新项目开展应至少包括以下几个步骤： （1）新项目开展前应收集相关的检验资料。 （2）征求相关临床科室专家意见。 （3）评估新项目开展的意义。 （4）评估开展该检验项目所需人力、设备及空间资源。 （5）核定该项目开展所需仪器、试剂的三证是否齐全。 （6）核定该项目的收费情况或在卫生与物价行政部门备案情况。 （检查方法：查检验新项目是否履行相应审批流程） 【B】符合“C”，并 有新项目实施后的跟踪，听取临床对新项目设置合理性的意见，改进项目管理。 （检查方法：查新项目实施后工作流程） 检查结果与级别 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间: 再次检查结果： 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间: 4.15.2 有实验室安全程序、制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记录。 4.15.2.1 有实验室安全管理制度和流程。 （医疗管理组） 【C】 1.