常州市工伤职工劳动能力鉴定申请表.docVIP

常州市工伤职工劳动能力鉴定申请表 （伤残等级鉴定） 单位名称： 姓 名 近期一寸 免冠照片 身份证复印件粘贴处 性 别 出生年月 年 月 发生工伤时间（或职业病诊断时间） 年 月 日 就诊医院 住院病历号 医疗诊断结论 鉴定科室 《工伤认定 决定书》编号 参加工伤保险情况 参保年月： 年 月 参保编号： 工伤发生、治疗经过，目前残疾情况： 申请人（签章）： 年 月 日 用人单位意见： （盖章） 年 月 日 单位经办人： 联系电话： 通讯地址： 邮编： 伤者联系电话： 通讯地址： 邮编： 病史、体格检查、辅助检查、诊断结论： 体检医师（签章）： 体检医院（盖章）： 年 月 日 年 月 日 医疗卫生专家鉴定结论建议： 符合伤残类别 ，