诊断思维程序.ppt

（2）胰原性脂肪泻的病因包括:慢性胰腺炎，胰腺癌，胰腺囊性纤维化，胰腺切除术后，胰腺萎缩(特发性，营养不良性)，胃泌素瘤，VlP瘤和胰瘘。 其脂肪泻的共同特为: ①脂肪泻同时兼有氮质泻。 ②木糖吸收试验，维生素B12吸收试验多数正常 ③小肠粘膜活检结果正常。 胰腺囊性纤维化：多见于儿童，其临床持点为:①生长停滞，②食欲亢进;③腹泻。大量奇臭糊便(脂肪泻)和腹痉挛痛。④胰腺外分泌试验障碍。⑤肠液Na及CI含量高(如Cl-〉lOOmmol/L) (3)肝、胆道疾病引起的脂肪泻 重症肝脏病及长期阻塞性黄痘可引起胆汁形成减少，引流不畅，故肠腔内胆盐缺乏使脂肪吸收障碍。引起脂肪泻的肝胆疾病的共同特点为长期且重度胆汁淤滞。 （4）全身疾病引起的脂肪泻 ①循环障碍引起的脂肪泻:缩窄性心包炎，充血性的心力衰竭等循环障碍，胃肠道淤血水肿可使肠吸收功能障碍。这些疾病引起脂肪泻者罕见。 ②内分泌疾病引起的脂肪泻:罕见 2.木糖吸收实验阴性： 乳糜泻、Whipple病、无β脂蛋白血症、小肠淋巴瘤、小肠淋巴管扩张症、嗜酸性小肠炎、淀粉样变、Crohn、寄生虫感染、系统性肥大细胞增多症、热带性口炎、放射性小肠炎、系统性进行性硬化症. 短肠综合征因小肠切除过多(超过200cm)所引起,术后数日至数周以水和电解质丢失，腹泻和感染为主。此后吸收不良成为主要矛盾。可出现脂肪泻、乏力，体重下降，抽搐，骨痛，紫癜，出血，周围神经病变甚至精神症状等。 2.呼吸、循环系统急症所致的紫绀。见于急性肺部感染、急性呼吸衰竭、喉气管梗阻或急性心力衰竭、休克等严重疾病。临床特点为:①发病快，伴高度呼吸困难或血压严重下降 有心、肺疾病证据;③高浓度吸氧可使紫绀减轻;④因喉头炎症或气管异物阻塞等引起者，伴显著吸气性呼吸困难的表现，可能有异物吸入史。经病史、体检、心电图、x线及血气分析检查，上述疾病的诊断不难。 第二步，通过体检与动脉血氧饱和度测定对非急性紫绀患者明确是中心性紫绀或周围性紫绀。 中心性紫绀与周围性紫绀的鉴别要点 1.中心性紫绀为全身性，不仅见于四肢及颜面，也见于口腔粘膜、舌及躯干。周围性紫绀仅见于身体下垂及末梢部位，如颜面及肢端。 2.中心性紫绀的紫绀部位常是温暖的，周围性紫绀部位是冰冷的。 3.加热或按摩紫绀部位，前者紫绀程度不变，后者可减轻或消失。 4.中心性紫绀可出现杵状指(也可不出现)，周围性紫绀不发生杵状指。 5.运动可使中心性紫绀加重，周围性紫绀可减轻。 6.如鉴别有困难，动脉血氧饱和度测定可确定诊断。前者通常降至85%或以下，后者在正常范围。 7.临床上见到的紫绀在许多情况下属混合性，如左心衰竭或肺部疾病患者，开始时属中心性紫绀，当发生右心衰竭后，由于静脉压升高，体循环血流郁滞，周围性紫绀亦同时出现。 第三步.进一步确定紫绀原因 1. 周围性紫绀 局部紫绀常提示局部血流障碍性疾病 （1）一侧肢体紫绀伴水肿见于局部静脉阻塞性病变， （2）肢体出现疼痛，动脉搏动极弱或缺如，见于动脉阻塞病变。 （3）手足出现雷诺氏现象(苍白---紫绀---变红)，注意结缔组织疾病。 （4）青年女性双手有冷感与发绀，寒冷可使症状加重，无雷诺氏现象，提示肢端发绀症(一种植物神经官能症) (5)如肢体下垂后出现发绀，上举后消失，提示系统性小静脉功能不全。此因下垂后静脉压升高引起小静脉血倒流入静脉毛细血管所致。(6)罕见情况下，可见到查不出原因的体质性肢端发绀症，可能系且流郁滞造成，常有家族性发病倾向。 全身血流障碍引起的周围性紫绀见于:三尖瓣病变、重症肺动脉瓣狭窄、原发性肺动脉高压、缩窄性心包炎及少见的真性红细胞增多症等。 紫绀特点是不限于身体某一部位，而是累及全身下垂及末梢部位，如颜面及肢端。具体疾病的诊断，经体检、心超声、心导管及实验室检查，不难确定。 2. 中心性紫绀 (1)肺性发绀 ①急、慢性呼吸系统疾病。病者大多呼吸困难，或咳嗽，有肺部病变证据。 ②各种心脏病引起的肺郁血。有心脏病证据、肺底湿罗音及胸部X线肺郁血表现。 ③肺动、静脉瘘。有先天性(儿童期出现症状)及获得性(多由外伤引起)二种。 特点:紫绀、呼吸困难、杵状指、咯血、鼻衄、胸部有关部位可听到杂音，x线检查有块影，肺血管造影可确诊。 （2)心性紫绀 当紫绀伴杵状指及红细胞增多三大主征出现时，首先应怀疑先天性心脏病的存在。 少数慢性肺部疾病的病例也可发生此类紫绀。但后天性心脏病如风湿性瓣膜病发生心力衰竭和紫绀时，决无杵状指发生。 有助于诊断先心病的经验要点: ①紫绀特殊分布形式(差别性紫绀):头颈、右上肢无紫绀，左上肢、躯千及下肢出现紫绀者提示动脉导管未闭合并肺动脉高压发生右向左倒流。若头颈和上肢出现紫绀而下肢无紫绀，提示完全性大动脉转位合并动脉导管未闭。 ②早显性紫绀:婴勾儿期出现的紫绀多系法乐四联征、大