危重型肝病合并感染的若干问题-赵彩彦.pptVIP

使 用 类 固 醇 静脉使用皮质类固醇被推荐用于感染中毒性休克的病人 每日氢化可的松用量200-300mg，应用7日，可均分4次给药或持续输注。 前提是：这些病人即使充足液体容量复苏，仍需用血管升压药来维持适当血压。无SHOCK的感染不推荐。 长期使用激素或有内分泌疾病者继续使用维持量或冲击量。 三、CRRT在危重病症救治中作用 1、不断清除炎性介质，维持机体血流动力学状态的稳定。仅有峰效应，不能去除原发器官中的介质。 2、有效地纠正内环境，水、电解质及酸碱平衡的紊乱。 3、及时清除机体代谢产物。 尽早进行CRRT可维持内环境稳定，最大限度的减少器官衰竭的程度。 CRRT给危重病症的救治赢得机会和时间，有助于提高患者的生存机会。 四、有效的控制血糖 糖尿病患者的高血糖在未得到控制时，可导致发 生各种感染，其主要原因是： 1.细菌极易生存和发展。 2.多型核细胞及吞噬细胞的吞噬功能降低，免疫功能下降。 3.严重感染又会加重血糖增高： --血糖难以控制； --诱发并发症：水电解质紊乱；非酮症高渗昏迷。 真菌感染---处理原则 两性霉素B虽为最有效的控制深部真菌感染药物，但因其对肝脏、肾脏具较大毒性，故不作为首选。 制霉菌素口服后不吸收，适用于白色念球菌肠道感染 氟康唑、伊曲康唑是重症肝病患者合并深部念珠菌感染的首选药，治疗真菌感染安全有效。 注意：1 个体化用药 2 早期、足量用药 严格无菌操作 加强基础护理 环境的消毒和处理： 空气流通、减少探视 加强对症支持治疗：纠正低蛋白血症、保证热量 和各种营养成分的供给、血浆的应用 改善患者的免疫功能：丙球、胸腺肽α1、GM 加强监测 注意抑酸剂的应用 预防性应用抗菌药物需权衡利弊 预防 重型病毒性肝炎预防性抗菌治疗临床对照观察 159例患者中76例发生医院感染 A组 未预防性应用抗菌药物组 56.16%(41/73) B组 静脉注射第三代头孢菌素组 34.0%(17/50) C组 半合成青霉素组 医院感染率分别为 50.0%(18/36) 与A组比较,B组早、中、晚期重型肝炎医院感染发生时间均明显推迟, 中期、晚期重型肝炎医院感染发生率明显降低,中期重型肝炎病死率明显降低, 与A组比较,C组各期重型肝炎的医院感染发生时间、感染发生率、病死率差异无显著意义 在重型肝炎的中晚期预防性应用第三代头孢菌素可推迟重型肝炎医院感染发生时间,降低中、晚期重型肝炎医院感染发生率, 病死率 苏智军等，中国实用内科杂志2004，24（12） 真菌感染---预防方案 合理使用抗生素及糖皮质激素是预防合并深部真菌感染的关键，应严格掌握用药和停药的指征、时机、剂量和疗程。 重视病原培养及药敏，尽可能选用窄谱抗生素，一旦用药不宜频频更换。 给予免疫增强剂，维持正常菌群，已成为预防真菌感染的重要措施。 忠告理论需要辨证的学。不能迷信专家，不能轻信指南,不能迷失自我。 严重感染千变万化，瞬息万变。 无论是指南或专家的推荐意见 不能替代我们战斗在床边医生的 智慧和决策。 我们思考有没有更好的方法。 河北医科大学第三医院感染科 赵彩彦 危重型肝病合并感染 的若干问题 大约1/2 ELD可发生细菌或真菌感染（多部位、多次） 院内感染占14-35% 继发感染可以加重肝衰竭，是ELD最主要的 死亡原因之一 临床表现不典型、且常被ELD本身的表现所掩盖，易误诊、漏诊，延误诊治 难治性感染、耐药菌感染逐年增多 目前现状 慢性肝病患者院内感染和病原菌耐药分析 回顾分析1970-2004年住院的238例 慢性肝病合并感染发生率5.2%（ELD40.61%-82.1%） 肝功能失代偿、有并发症、有糖尿病、创伤性操作、不合理应用抗菌药物和制酸剂、高龄、住院时间长是危险因素。 G阴性菌占多数、致病菌多为耐药菌 董培红等，中国医师杂志2006，8（9），1269 细菌的种类和耐药情况 共培养216次，分离103株菌 G阴性64株（62.14%），G阳性23株（22.33%），真菌16株（15.53%） 致病菌：大肠埃希菌、肺炎克雷伯、金黄色葡萄球菌、肠球菌、嗜麦芽窄食单孢菌 耐药性：MRSA占金葡菌的77% ESBL占大肠的57% 真菌：白色念珠菌（10）、酵母菌（3）、曲菌（2）、毛霉菌（1） 董培红等，中国医师杂志2006，8（9），1269 发病机制一 ELD患者肝脏网状内皮细胞（KC）功能减退、吞噬能力下降 。 血清补体、Fn、调理素及干扰素等免疫活性分子活性减弱，加之脾功能亢进致 WBC 降低、吞噬能力减弱。