颈+性+眩+晕--对交感型与椎动脉型颈椎病的再认识.docVIP

北京大学第三医院骨科 100083 一、眩晕的概念 眩晕已经成为人类疾病中的第三大症状（ Smith,1993 ）。它涉及到耳鼻喉科、内科、神 经内科、脑外科、骨科、儿科、妇产科、及精神科等临床学科。颈性眩晕，主要指交感型、 椎动脉型颈椎病所表现的眩晕。在门诊的眩晕病人中就需要首先识别是颈性眩晕还是其他原 因的眩晕。 视觉、本体感觉、前庭系统三者的相互协调来完成身体的平衡，其中前庭病变时引起病 理性眩晕的主要原因。眩晕是平衡系统（前庭、视觉、本体感觉系统）功能障碍所出现的一 类复杂的症状。是平衡障碍的一种主观感觉、空间定位障碍的运动错觉及体位障碍的错觉。 二、眩晕的原因 1 、前庭系统性眩晕：由前庭系统病变引起的，包括内耳前庭感受器、前庭神经及核、 内侧纵束、小脑、大脑的前庭中枢。 临床表现为旋转性眩晕、耳鸣及听力障碍、眼球震颤、并伴有恶心、呕吐、面色苍白、 出汗、血压降低等植物神经症状。持续时间短。它又分为三种情况：中枢性眩晕，周围性眩 晕及位置性眩晕。 2 、非前庭系统性眩晕：是前庭系统以外的全身各系统疾病所引起的症状，一般无旋转 感，只是头晕眼花或轻度站立不稳，很少伴有恶心、呕吐、出汗等植物神经症状，也无典型 的眼颤。持续时间长，可达数月。非前庭系统性眩晕包括：（ 1 ）眼性眩晕（ 2 ）心、脑血管 性（ 3 ）全身中毒性、代谢性、感染性疾病（ 4 ）各种原因引起的贫血（ 5 ）头部外伤后眩晕 （ 6 ）颈椎病及颈肌病（ 7 ）神经官能症。由此可见颈性眩晕仅仅是非前庭系统眩晕中的一小 部分，在众多眩晕的原因中的一种而已。 颈性眩晕： 1926 年 Barre 首先报导颈椎关节刺激椎动脉交感神经丛可诱发头晕、头痛、 颈痛等症状。（ Barre  Lieou Syndrome ） ,1949 年 Bartschi Rocharx 根据眩晕与交感神经的 关系提出“颈性眩晕”。 1957 年 Denny Brown 首先提出“椎基底动脉供血不足症”（ VBI ）。 1984 年 5 月全国颈椎病专题讨论会对颈椎病进行了统一，达成共识。椎动脉型颈椎病和交感 型颈椎病都可以出现颈源性眩晕。 三、颈性眩晕的发病机制和临床表现 1 、交感神经解剖 交感神经的中枢部： T1-T5 脊髓灰质侧角内和丘脑下部后部皮层下中枢。 交感神经的周围部：交感干、椎旁神经节、交感神经及神经丛、节后纤维（灰交通支） 、节前纤维（白交通支）。灰交通支与颈脊神经相连。白交通支经脊神经前支至神经节换元 后交感神经分支。 颈交感神经节：（ 1 ）颈上节：在颈 3-4 椎体两旁，节前纤维来源 T1-5 上行交通支，交感 干发出节后纤维，血管支重点到颈动脉系统。 颈外动脉支：同时支配面部血管扩张，面部汗腺分泌 颈内动脉支： 与三叉神经眶上支并行，支配额部汗腺 瞳孔支 : 支配瞳孔扩大 眼睑：支配眼睑平滑肌 睫状神经节：支配眼球血管 口鼻粘膜、泪腺 （ 2 ）颈中节：其纤维与 C4-5 平行，变异较大，一般在甲状腺下动脉附近平颈 6 水平，借 分支与下节相连，有甲状腺及甲状旁腺血管支、心支、气管支。 （ 3 ）颈下节： 灰交通支相当 C7-T1 ，常与胸神经构成星状神经节位于颈长肌外缘。 心支 血管支：椎动脉并随其进入颅内，基底动脉、大脑后、小脑、脑桥、内耳、脊髓等血 管和甲状腺下动脉丛 2 、交感神经刺激学说 椎动脉交感神经丛，交感神经干及灰交通支受刺激引起椎动脉反射性收缩、血管痉挛、 血流减少而诱发眩晕。沿椎—基底动脉的交感神经纤维在颅内经内耳动脉可达到耳的前庭部 支配血管运动和血流量。 Marinne(1980) 报导电刺激实验动物颈部交感神经可导致椎基底动 脉、颈内动脉及内耳动脉血管痉挛与血流量减少；孙静宜采用椎动脉周围交感神经剥离术治 疗颈源性眩晕。治疗优良率达 95% ；曾冰等采用封闭颈交感神经节的方法治疗交感型颈椎病 和椎动脉型颈椎病，优良率为 61 9% 。 由于椎间盘退变导致颈椎节段不稳和骨赘形成，从而对颈椎周围的交感神经末梢造成刺 激，产生交感神经功能紊乱。由于它的解剖的特点，交感型颈椎病症状繁多，除了眩晕外， 头痛或偏头痛、头沉、枕部痛、记忆力减退、注意力不集中、眼胀、干涩、视力变化、视物 不清、眼裂变小、耳鸣、耳赌、听力下降、恶心呕吐、腹胀腹泻、嗳气、咽部异物感、心悸 、心率变化、心律失常、血压变化、多汗、无汗、畏寒、疼痛麻木（无神经定位意义），也 可表现为类似椎动脉型颈椎病的临床表现（ VBI ）。如果脊髓血管的交感神经末梢兴奋，脊 髓血管痉挛，可造成脊髓缺血，出现类似 CSM 的临床表现。 交感型颈椎病的诊断有时比较困难，除了了解颈椎钩椎关节增生和节段不稳外，还以诊 断性治疗方法帮助诊