贲门失弛缓症090729.docVIP

贲门失弛缓症临床路径 （征求意见稿） 一、贲门失弛缓症临床路径标准住院流程 （一）适用对象：第一诊断为贲门失弛缓症（ICD 10：K 22.001） 拟行Heller或Heller+抗返流术 （二）诊断依据： 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年1月第1版） 病史：可有吞咽后梗噎感，反食或呕吐；病程长，病情可反复； 辅助检查：上消化道钡剂造影可见贲门部鸟嘴样狭窄，贲门上段食管扩张存钡；胃镜可见贲门上段食管食物潴留，粘膜增厚，贲门部关闭但镜体仍可顺利通过。 鉴别诊断：贲门癌；弥漫性食管痉挛；克氏锥虫感染所致Chagas病；结缔组织病导致的食管硬化症。 （三）治疗方案的选择： 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年1月第1版） 非手术治疗: （1）口服药物：钙通道拮抗剂，硝酸盐制剂等；适用于不能耐受扩张及手术治疗的病人，也可作为进一步治疗的准备治疗。 （2）局部注射肉毒碱：适用于高龄或不适于做扩张及手术治疗的病人，也可作为扩张及手术治疗后的辅助治疗。 （3）球囊扩张：适用于药物治疗不满意、病情较重的病人，但不适于小儿及高龄病人。 手术治疗:食管贲门粘膜外肌层切开术或加行抗返流术式，适用于保守治疗无效或伴有严重并发症的病人。 （四）标准住院日为9-13天。 （五）进入路径标准： 第一诊断必须符合ICD 10：K 22.001贲门失弛缓症临床路径表单 适用对象：第一诊断为 贲门失弛缓症（ICD 10：K 22.001） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：9-13天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3-5天（术前日） 主 要 诊 疗 工 作 一般病史询问，体格检查，完善病历 开化验及检查单 请上级医师看病人,制定治疗方案 上级医师查房 汇总辅助检查结果，重点了解贲门梗阻及上段食管扩张状态。 完成必要相关科室会诊 初步确定手术方式和时间 完成病历书写 完成病历书写 签署手术知情同意书、输血同意书、授权委托书、自费用品协议书 向患者及家属交待围手术期注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱 外科二级护理常规 流质饮食 临时医嘱 血、尿常规、肝肾功能电解质、凝血功能、血型 胸片、心电图、上消化道造影、胃镜 食管测压，心脏彩超和肺功能（酌情） 生理盐水500ml+庆大霉素16万u（30ml餐后）；灭滴灵（30ml餐后） 长期医嘱 外科二级护理常规 流质饮食 临时医嘱 生理盐水500ml+庆大霉素16万u（30ml餐后）；灭滴灵（30ml餐后） 长期医嘱 外科二级护理常规 流质饮食 临时医嘱 术前医嘱 明日再全麻下行食管贲门粘膜外肌层切开术或加行抗返流术式 禁饮食，备皮备血 术前晚灌肠 术前置胃管、尿管 术前30min肌注镇静及抗胆碱能药物（阿托品或东莨菪碱） 抗菌药带入手术室 主要 护理 工作 介绍病房环境和设备 入院护理评估 宣教备皮等术前准备 嘱患者禁饮食 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 . .