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第115章 肾脏病的诊断方法 Hasan Bazari 诊断 肾功能不全的患者无论病因和伴随的系统性疾病特征如何，都存在肾脏疾病的症状和体征。从临床表现可以看出肾脏发挥着重要的生理功能，包括含氮代谢废物的清除、电解质和pH的调节，血压的维持、容量的调节、活性维生素D和促红细胞生成素的合成。 许多肾脏病的诊断能从详细的病史询问、体格检查和基本化验尤其是尿沉渣的检查中获得。辅以血清血、影像学，甚至侵入性检查如血管造影和肾活检后，其诊断的特异性提高。 病史 询问内容包括与肾脏疾病进展可能相关的潜在因素和可能累及肾脏的系统性疾病的特征。包括： 药物使用 肾脏病家族史 肾功能不全症状出现的时间 膀胱功能改变，包括夜尿、尿频和尿踌躇 疲劳和无力 劳力性呼吸困难，液体超负荷或酸中毒的表现 系统性血管炎的有多种不同表现，皮肤可出现瘀点、紫癜、指（趾）端坏疽、片状出血；耳炎、鼻窦炎、鼻出血、咯血和鼻中隔溃疡常见于Wegener肉芽肿；肺出血是Goodpasture综合征或抗肾小球基底膜病的危重表现；腹胀可见于伴有腹水的肾病综合征，也可见于常染色体遗传的多囊肾；腹痛和腹部压痛可见于Henoch-Sch?nlein紫癜（过敏性紫癜）和典型的结节性多动脉炎；下肢水肿常见于肝硬化、充血性心力衰竭和肾病综合征；神经系统症状可能是血管炎的一种表现，如显微镜下多血管炎和冷球蛋白血症。 体格检查 生命体征是至关重要的。“正常血压”的患者如存在肾血管疾病，则可能是相对的低血压；而奇脉提示可能存在心包填塞。 在眼部，可表现为结膜炎、巩膜炎或葡萄膜炎。在腹部，腹水可见于肝硬化、肾病综合征和充血性心力衰竭；肝肿大可见于肝淤血和淀粉样变；脾肿大可见于淀粉样变、心内膜炎和淋巴瘤；肾和肝都肿大可见于常染色体显性遗传性多囊肾。下肢水肿可见于肝硬化、肾病综合征和充血性心力衰竭；片状出血同Osler结节和Janeway损害则提示可能存在细菌性心内膜炎；此外，皮疹可能出现于多种血管炎。 心血管系统体征 颈静脉压对于容量状态的床旁评价可能比任何其他的检查都重要，因此必须每天评估。出现系统性红斑狼疮相关的浆膜炎和尿毒症相关的心包炎时可能可以听到心包摩擦音；浸润性疾病如淀粉样变和结节病，可导致限制性心肌病及其相关的充血性心力衰竭；第4心音（S4）可能是心肌肥厚的表现，而第3心音（S3）则提示充血性心力衰竭；血管杂音反映了广泛的动脉粥样硬化，腹部的血管杂音可能为肾脏血管疾病的诊断提供重要线索。 神经系统体征 外周神经病变如多神经炎，可见于累及神经的血管炎；Frank脑血管事件可见于SLE和抗磷脂抗体综合征。 慢性肾功能衰竭的症状和体征如图115-1所示。 图115-1 慢性肾功能衰竭共同的症状和体征。（Redrawn from Forbes CD, Jackson WF: Color Atlas and Text of Clinical Medicine, 3rd ed. London, Mosby, 2003, with permission.） 实验室检查 尿液检查是肾脏评价的核心，以下的尿液检查项目对于具有肾脏疾病的患者的诊断非常重要。 24小时尿蛋白定量 24小时尿蛋白（白蛋白）定量3.5g表明存在肾小球疾病，但尿蛋白定量较少不能排除肾小球疾病。通过蛋白电泳分析尿蛋白成分有助于鉴别诊断，如本周蛋白尿中轻链3.5g/d并无肾病综合征的表现，也不是肾病综合征，因此，尿蛋白电泳对于疾病的鉴别非常重要。尿液从第一天凌晨首次小便排空（不包括此次）后开始收集，至次日凌晨同一时间排空小便并收集。 尿蛋白/尿肌酐 收集24小时尿液进行尿蛋白排泄的检测麻烦，容易影响准确性。测定某个点时尿液标本的尿蛋白和肌酐含量可用来评估蛋白的排泄量。尿蛋白/尿肌酐值为3时，24小时尿蛋白排泄大约3g。该项检查对于体位性蛋白尿患者是不准确的。 微量白蛋白尿 正常的尿白蛋白排泄量30mg/d，白蛋白排泄量异常，但低于尿试纸条检测下限，称为微量白蛋白尿，通过放射免疫法或酶免疫法可以检测。微量白蛋白尿是糖尿病肾病最早期的临床表现。 钠排泄分数 在出现少尿和急性肾功能衰竭时，钠排泄常可用来判断肾小管的功能情况。钠排泄分数(FeNa)通过如下公式计算： 钠排泄分数＝（尿Na/血浆Na）/（尿Cr/血浆Cr）×100％ Na：尿钠浓度（mmol/L） Cr：肌酐浓度（mmol/L） 出现少尿时，如果FeNa1％常提示肾前性氮质血症，而FeNa1％则提示肾性肾功能衰竭。该指标虽然实用，但FeNa1％也可能见于无肾前性因素的情况，包括造影剂肾病、肝肾综合征、尿路梗阻、间质性肾炎、肾小球肾炎和横纹肌溶解。相反地，高FeNa也可见于有肾前性因素的情况，如利尿剂的使用、肾上腺功能不全、大脑性盐流失、失盐性肾病。FeNa升高或