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第一篇 重症急性胰腺炎当前诊治应注意的问题 首都医科大学宣武医院 孙家邦 临床上为了便于估计预后及指导治疗，常将急性胰腺炎（acute pancreatitis， AP）分为轻型AP和重症AP（Severe acute pancreatitis， SAP）。轻型占80%，仅引起极轻微的脏器功能紊乱，临床恢复顺利。重症出现休克、ARDS、肾功能不全等多器官、系统功能不全，甚至死亡,需积极的监护治疗。一、AP的诊断及严重程度判断AP的诊断主要依靠临床表现、血尿淀粉酶及CT等辅助检查。在临床上不但要做出AP的诊断，而且区别是SAP或轻型AP也是十分重要的。AP由于病因复杂，病情轻重程度不同，临床过程亦不完全一致，故临床上有多种不同的分类方法。AP的分类大致经历了基于病理的1963年马赛,1983年剑桥,1984年马赛及1988年马赛-罗马分类，仍难以统一。1992年Atlanta胰腺炎国际性专题讨论会上制定的《以临床为基础的关于AP的分类法》，是从基于病理向基于临床转变的AP分类，基本代表了目前对胰腺炎的认识水平， 1999年希腊Santorini会议再次补充修订。2000年，我国根据国际胰腺会议的AP分级标准并以我国SAP临床诊断及分级第一次方案为基础制定了第二次方案（SAP诊治草案）。SAP是指AP伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者，或两者兼有。SAP可有（Ⅱ级）或无脏器功能障碍（Ⅰ级），局部并发症包括急性胰腺假性囊肿、急性液体积聚、胰腺及胰周组织坏死及胰腺脓肿，这些是比较简单、客观、准确的标准。另外，有约25%的SAP病例在病程早期，即出现难以控制的多器官功能衰竭，临床缺乏有效治疗手段，死亡率高达30-60％，多数学者称此SAP为暴发性胰腺炎（Fulminant acute pancreatitis，FAP）。虽然，关于FAP的概念及诊断标准曾有分歧，但FAP由于其来势凶猛、并发症多及死亡率高，近年来倍受关注。随着对SAP的深入研究，国内外学者逐渐认识到早期器官功能障碍的发生与细胞因子等炎性介质引起的瀑布样级联反应密切相关，细胞因子等在SAP早期的作用不容忽视。近二年已基本达成共识，即FAP实际上是一在SAP早期（发病48或72小时内）病情急剧恶化的SAP，表现为生命体征不平稳及病程早期出现进行性器官功能障碍。Isenmann和Beger 报道了一组72小时内住院且发生器官功能障碍的SAP病人，称之为早期重症AP（Early severe acute pancreatitis，ESAP），其死亡率高达42%。首都医科大学宣武医院普外科对发病72小时内入院的209例SAP进行回顾性研究显示发病72小时内出现器官功能障碍者（即FAP）56例，三天内死亡率为26.7%（8/30），一周内死亡率53.3%（16/30）。FAP有以下临床特点：⑴病情发展迅猛，呈进行性发生的肺、心血管及肾等多器官功能障碍；⑵早期出现难以纠正的低氧血症；⑶腹腔室隔综合征（Abdominal compartment　 syndrome，ACS）发生率高；⑷后期胰腺感染等并发症发生率高；⑸胰腺损害CT评分高；⑹预后差，早期死亡率高。FAP中与死亡率相关的高危因素为组织和器官的早期低灌注、低氧血症及器官功能障碍数目。AP的严重程度取决于胰腺坏死范围及感染等局部并发症和全身并发症如ARDS等器官功能障碍的出现与否。根据适当的临床、生化及影像学来判断胰腺病变的严重程度、范围及其他脏器受累情况是必要的，这有助于治疗方案的选择及预后的判断。自1974年Ranson标准提出以后，不断有新的方法问世，这也反映了对AP认识水平的不断提高。如Imrie、Bank标准、Agarwal和Pitchumoni简化预后标准、日本、香港标准、APACHE II评分及Balthazar CT分级系统等。炎性标志物如C－反应蛋白、IL-1β、IL-6、IL-8、胰蛋白酶原激活肽（TAP）和肿瘤坏死因子（TNF）等，对判断AP严重程度的作用有限，目前看来仍以C－反应蛋白（CRP）相对特异性较高，持续时间较长，也易于开展。理想的判断AP严重程度的指标应满足下列条件：①阳性预测价值和敏感性高；②出现在病程的早期（48小时）；③易于开展；④客观性。虽然近年来许多研究致力于这方面的探索，但遗憾的是，尚无任何一个指标满足上述所有条件。目前，判断SAP严重程度比较准确的标准常是以临床为主，结合多个指标的联合应用，如APACHE II评分与Balthazar CT分级系统的结合。二、SAP的治疗??2002年国际胰腺病学会采用循证医学的方法，制定了《AP外科处理指南》，它的11条建议对SAP的治疗具有重要的指导意义。但临床医学是一门实践性、多变性很强的科学，所以有些问