急性肾衰竭2010孙岩 2.pptVIP

第十章 急 性 肾 衰 竭(acute renal failure) 新疆医科大学第一附属医院肾内科 孙 岩 第十章 急性肾衰竭 (acute renal failure) 教学内容 一、定义（熟悉内容） 二、病因与分类（掌握内容） 三、发病机制（熟悉内容） 四、病理 （熟悉内容） 五、临床表现 （掌握内容） 六、实验室检查 （熟悉内容） 七、诊断与鉴别诊断 （掌握内容） 八、治疗（熟悉内容） 九、预后（了解内容） 第十章 急性肾衰竭 (acute renal failure) 是指由于各种病因引起 肾功能 在短期内（数小时或数天）急剧下降而出现的氮质废物滞留和尿量减少的临床综合征。 肾功能下降可发生在原来无肾脏病的患者，也可发生在CKD患者。 主要表现：氮质废物血肌酐和尿素氮升高，水电解质和酸碱平衡紊乱，以及全身各系统并发症。常伴有少尿或无尿。 肾前性急性肾衰竭 肾实质性急性肾衰竭 肾后性急性肾衰竭 本章叙述的主要是狭义的急性肾衰竭， 即急性肾小管坏死，属于肾实质性性急性肾衰竭。 临床表现 典型病程分为三期： 起始期 维持期 又称少尿期 恢复期 起始期 ATN的病因 尚无明显的肾实质损伤 可预防 小管上皮细胞明显损伤，GFR突然下降 维持期 典型7～14天，长者持续4～6周。 GFR↓、少尿/非少尿 尿毒症系列表现： ARF全身并发症 水电解质酸碱平衡紊乱 ARF全身并发症 水、电解质 酸碱平衡紊乱 肾小管上皮细胞再生、修复、肾小管完整性恢复 GFR逐渐恢复正常 少尿型患者出现利尿，尿量＞3000～5000ml/日， 持续1～3周，逐渐恢复 肾小管上皮细胞功能相对延迟 少数患者最终留有不同程度的肾脏结构和功能缺陷 血液检查 贫血、血肌酐和尿素氮↑、K+ ↑ 、HCO3 +↓ 尿液检查 尿蛋白±～+、尿比重﹤1.015、尿渗压﹤350mmol/L 尿钠﹥20 ～ 60mmol/L、肾衰指数和滤过钠分数﹥1 影像学检查 B超、膀胱镜、IVP、逆行造影：有无尿路梗阻 CT、MRI：有无梗阻、血管有无阻塞 肾活检 可以完全排除肾前性、肾后性引起的ARF 肾内病变者：急性肾炎、急进性肾炎、血管炎、 溶血性尿毒症、急性间质肾炎等 ARF：基于血肌酐的绝对值和相对值的变化 血肌酐的绝对值/日：增加44.2μmol/L或88.4μmol/L 血肌酐的相对值/24～72h：增加25% ～100% ATN：病因+肾功能急速减退+临床表现+实验室检查 鉴别诊断 鉴别诊断 （一）纠正可逆因素 早期干预、停用影响肾灌注和或肾毒性药物 （二）维持体液平衡 24h补液量= 显性+非显性失液量之和—内生水 （显性失液量=前一日24h尿量+大便+呕吐物+出汗+引流+创面渗液） （ 不显性失液量 呼吸道呼出300－400 皮肤蒸发 300－400） 估算进液量=前一日24h尿量+500ml （三）饮食与营养 热量 30-45kcal/kg.d 蛋白饮食 0.8g/ kg.d、高分解者1～2g/ kg.d （四）高钾血症的处理 钙、NaHCO3、极化液、离子交换树脂、血液透析 （五）代谢性酸中毒 HCO3- 低于15mol/L，给予 5%NaHCO3100-250ml静点 ATN的结局与合并症的严重程度相关 无并发症的ATN死亡率为7%～23% 手术后或合并多器官衰竭的ATN死亡率高达50%～80% 死亡率随衰竭器官数的增加而增加 部分的ARF患者肾功能不能完全恢复，特别是CKD患者。 * * 泌尿系统