缺血性脑卒中的二级预防抗血小板治疗.docVIP

缺血性脑卒中的二级预防与抗血小板治疗 英 勇 中国医科大学第一临床学院（中国 110001） 中图分类号：R5.54 文献标识码：C 文章编号：1818－0086（2008）05 随着我国国民经济的快速发展，人们生活条件和生活方式的明显改变，加之人口的老龄化，目前脑血管疾病已成为危害我国中老年人身体健康和生命的主要疾病，据卫生部统计信息中心发布的人群监测资料显示，不论城市或农村，我国近年脑血管病在全国死因顺位中都呈现明显前移的趋势。其中城市居民脑血管病死亡已上升至第一或第二位，农村在20世纪90年代初脑血管病死亡列第三位，90年代后期升至第二位。国内完成的17个城市和21省农村神经疾病流行病学调查结果显示，我国城市脑血管病的年发病率、死亡率和时点患病率分别为219/10万，116/10万和719/10万；农村地区分别为185/10万，142/10万和394/10万。据此估计，全国每年新发脑卒中约200万人，每年死于脑血管病约150万人，存活的患者约600～700万，其中约有四分之三不同程度的丧失劳动能力，重度致残者约占40%。目前全国每年用于治疗脑血管病的费用估计在100亿元以上，给国家和众多家庭造成巨大的社会负担和经济负担。预计脑血管病近期在我国还会继续上升，造成危害也将日趋严重。因此进一步加大防治力度，尽快降低脑卒中的发病率和死亡率，已成为当前一项刻不容缓的重要任务。 缺血性脑卒中占所有类型脑卒中的85%左右[1]。近年来我国出血性脑卒中发病率明显下降，缺血性脑卒中明显上升[2]。复发性脑卒中占所有脑卒中的25%左右。短暂性脑缺血发作（TIA）患者中，有10.5%将在90天内发生脑卒中（其中半数在TIA后2天发生，有2.6%的患者在90天内死亡[3]）。 目前脑卒中尚无特效疗法，虽然经过早期溶栓治疗能显著降低缺血性脑卒中患者的病死率和残疾率，但由于严格的条件和适应症的限制，只有在条件较好的三级医院或治疗中心才有可能实行，即使在欧美发达国家，其溶栓治疗率也相当低。 在这种情况下，脑卒中二级预防显得越来越重要，抗血小板治疗已经公认为脑卒中二级预防的重要措施。目前主要药物有阿司匹林、氯比格雷、双密达莫。 阿司匹林可预防脑梗死复发早已为国内外众多临床试验所证实。其中最重要的是中国急性脑卒中试验（China Acuna Strok Trial, CAST）和国际脑卒中试验（Interenational Strok Trial, IST）。CAST试验是由中国413家医院完成的大型随机安慰剂对照试验，共有21106例脑梗死患者在症状出现后平均25纳入试验，其中阿司匹林组10554例，安慰剂组10552例。患者在脑梗死发病48内开始口服阿司匹林（160mg/d），连续住院4周，结果表明，阿司匹林组和安慰剂组早期脑卒中复发率分别为1.6%和2.1%（p=0.01）[4]。IST是一项大型随机开放试验，由36个国家的467家医院共同完成，纳入了19435例急性脑梗死病例。试验的目的是观察口服阿司匹林或皮下注射肝素治疗的安全性和有效性，在患者发病后尽快开始抗栓治疗共14天。结果发现，肝素组14天内死亡发生率仅略低于阿司匹林组，分别为9%和9.4%，无统计学意义；6个月时2组死亡或生活依赖的百分比完全相同，均为62.9%；肝素组14天内复发性缺血性脑卒中显著少于阿司匹林组（分别为2.9%和3.8%）。CAST和IST为口服阿司匹林用于脑卒中二级预防提供了重要的证据。但是服用阿司匹林的患者2年内心脑血管缺血事件复发的风险仍然高达8%～18%[5]。2004年，美国《纽约时报》报道，40%的阿司匹林服用者会产生“阿司匹林抵抗”[6]。另外有一部分因消化道反应而不能耐受阿司匹林治疗。 阿司匹林能抑制血小板黏附和聚集，主要是通过使环氧合酶（COX）多肽链第529位丝氨酸残基乙酰化，导致COX失活，阻断花生四烯酸级联反应来发挥作用。COX有COX1和COX2两种异构体，阿司匹林抗栓作用主要是通过抑制血小板的COX1活性，减少血栓素A2（TXA2）的生成进而抑制血小板聚集而实现[7]。 双密达莫通过多种机制抑制血小板黏附和聚集[8]：防止黏附与血管壁的损伤部位，抑制血液中的腺苷脱氢酶，减少腺苷分解，抑制腺苷再摄取，腺苷含量的增加激活腺苷酸环化酶，使血小板内cAMP合成增加；抑制磷酸二酯酶，减少cAMP分解，从而提高血小板cAMP含量和循环GMP水平，抑制血小板生长TXA2，增加前列腺素（pGl2）合成和活性，抑制血小板聚集。 从理论上讲，阿司匹林和双密达莫抑制血小板的作用机制不同，二者联合应用，可能有协同作用。在临床实践中，这种协同作用也得到一些大型的临床试验的证实。 2.1 2003年，有效避免再次脑卒中预防方案研究（prevention reg