様式A-2(1)(临床研究基盘整备推进研究事业(若手医师.docVIP

様式Ａ－２（１）（臨床研究基盤整備推進研究事業(若手医師?協力者活用に要する研究)) 厚生労働科学研究費補助金交付申請書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　平成　　年　　月　　日 　　厚生労働大臣　殿 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所　〒　　　　　　　　　　　　　　　 　 申請者（主任研究者?分担研究者） ????? 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　 印 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　生年月日　１９　　年　　　月　　　日生 平成　　　年度厚生労働科学研究費補助金（臨床研究基盤整備推進研究事業 　　　　　（若手医師?協力者活用に要する研究））交付申請について 　標記について、次により国庫補助金を交付されるよう関係書類を添えて申請する。 １．申請金額 ：金　　　　　　　　　　　円也 ２．研究課題名（課題番号）： 　 　 （若手医師?協力者活用に要する研究）（　　 ） ３．研究事業予定期間 ：平成　　年　　月　　日から平成　　年　　月　　日まで　 （　 ）年計画の（　　　）年目 ４．申請者及び経理事務担当者 申請者 ①所属機関 　（部局） ②所属機関 　所在地 〒 ③連絡先 TEL?FAX ?E-mail ④所属機関に 　おける職名 ⑤最終卒業学 　校?卒業年 次及び学位 ⑥専攻科目 経理事務 担当者 (?????) ⑦氏　名 ⑧所属部?課名 TEL?FAX 　?E-mail ５．臨床研究実施チームの組織 （１）臨床研究実施チーム（ａ組） ①若手医師及び臨 　床研究協力者に 　対する指導者 ②若手医師 ③臨床研究協力者 氏　　　　　　名 分担する研究項目 最終卒業学校?卒業年次?学位 及び専攻科目（②については生 年月日も記入すること。） （２）臨床研究実施チーム（ｂ組） ①若手医師及び臨 　床研究協力者に 　対する指導者 ②若手医師 ③臨床研究協力者 氏　　　　　　名 分担する研究項目 最終卒業学校?卒業年次?学位 及び専攻科目（②については生 年月日も記入すること。） （３）臨床研究実施チーム（ｃ組） ①若手医師及び臨 　床研究協力者に 　対する指導者 ②若手医師 ③臨床研究協力者 氏　　　　　　名 分担する研究項目 最終卒業学校?卒業年次?学位 及び専攻科目（②については生 年月日も記入すること。） （４）臨床研究実施チーム（ｄ組） ①若手医師及び臨 　床研究協力者に 　対する指導者 ②若手医師 ③臨床研究協力者 氏　　　　　　名 分担する研究項目 最終卒業学校?卒業年次?学位 及び専攻科目（②については生 年月日も記入すること。） （５）臨床研究実施チーム（ｅ組） ①若手医師及び臨 　床研究協力者に 　対する指導者 ②若手医師 ③臨床研究協力者 氏　　　　　　名 分担する研究項目 最終卒業学校?卒業年次?学位 及び専攻科目（②については生 年月日も記入すること。）  ６．研究の概要 ７．臨床研究又は治験に関する設備状況、倫理審査委員会の開催頻度 ８．これまでに行った臨床研究又は治験の実施状況並びに今年度行う臨床研究及び治験の内容 　９．研究計画?方法及び倫理面への配慮 倫理面への配慮 遵守すべき研究に関係する指針等 （研究の内容に照らし、遵守しなければならない指針等については、該当する指針等の「□」の枠 　内に「○」を記入すること（複数の指針等が該当する場合は、それぞれの枠内に「○」を記入す 　ること。））。